锁骨骨折的中西医结合治疗

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（一）北京罗氏正骨双“∞”字绷带加特殊垫片法

北京罗有明正骨医院使用双“∞”字绷带加特殊垫片法治疗锁骨中外1/3骨折病人，效果显著。其方法为按锁骨外侧端的形状要求剪一硬纸板，一般为月牙形，长短与锁骨的长短相当，棉花包绕后，两面用胶布贴好。在断端的两侧加稳骨垫并用胶布贴好，稳骨垫的外面用胶布将硬纸板用“十”字交叉形按方向拉紧贴好，两头要贴紧，再用长约2-2.2M，宽0.5M左右的纱布条包裹的少许棉团的带，类似斜“∞”字形绷带固定结扎，再用后“∞”字绷带保持挺胸姿势。悬吊患肢于胸前，固定3-6周。

整复后两周内的睡眠要取半仰卧位，不能平卧和侧卧，如果平卧则需要胸背放一小枕头，使胸部后伸

（二）韦贵康，石印玉卧位复位加高低垫粘膏固定法

韦贵康，石印玉等治疗锁骨骨折，一般多采用膝顶复位法，但是对于体质较弱，或多发骨折不能坐起者采用卧位复位法。建议整复后将高低垫放于骨折近端，粘膏固定后，用“8”字绷带或双圈固定患者于挺胸、肩关节后伸位4星期左右。治疗期间，睡眠时取仰卧位，在两肩胛骨之间纵向垫一窄软枕，使肩后伸，胸部挺起。

难点与对策

难点一：整复时的要领

对  策：1.切忌使用粗暴手法；2.切忌反复手法推按，无需强调解剖对位；3.整复中，注意观察患者情况，防止发生意外，尤其是老年体弱患者。

难点二：外固定的舒适性与病人的依从性相得益张

病人的依从性则是后续治疗的保证，尽量使外固定牢固，又舒适是今后努力的方向。在使用外固定的同时应向患者交代清楚，包括外固定器具原理，使用方法、注意事项的教育等。健康宣教，外固定舒适性，依从性等都是保证外固定治疗成功的关键。

难点三：锁骨骨折合并有肩锁/喙锁韧带损伤的复杂病例的处理

锁骨远端骨折合并肩锁关节脱位时除了恢复骨折的稳定性外，还需要注意修复/重建喙锁韧带等结构。锁骨骨折合并有不稳定型肩胛颈等骨折及所谓的“双重损伤”时，需要小心处理，至少需要稳妥内固定一个部位，必要时需要有限内固定辅助外固定。

经验与体会

锁骨骨折的处理也应当力求个体化治疗。锁骨骨折后应当创造条件实现骨性愈合。选择保守治疗主要是基于以下考虑。一方面，锁骨血运丰富，骨折后即便不予固定也可能自行愈合。另一方面，锁骨的主要作用是连接肩胛带与躯干畸形愈合对其功能影响甚微。因此，移位不明显或手法复位后较稳定的锁骨骨折，或患者对外形要求不高，应当选择非手术治疗，但要采取适当措施，如用“8”字绷带固定，将锁骨维持在复位后的位置上，以改善愈合的效果。对青枝骨折和无移位的骨折仅需用颈腕吊带保护，限制患肢活动即可。锁骨中1/3无肌肉附着，骨折后移位不严重，加上骨折即使畸形愈合对其功能也不会产生影响，多主张保守治疗。新生儿、婴幼儿的骨塑形能力强，锁骨骨折后不必过于计较解剖复位，在日后生长发育过程中可自行矫正存在的畸形。

预后与转归

传统疗法治疗锁骨骨折曾经得到很高的评价，绝大部分病人愈合良好。近些年来，越来越多的文献却提出手术疗法尤其是钛钢板内固定才是最佳的选择，并认为传统疗法有许多的缺点和并发症。对锁骨骨折到底是保守治疗还是手术治疗，医学界也争论了很久。因为这两种方法都可以治好病人，又都存在风险。有人研究了2000多个保守治疗锁骨中段骨折的病人，只有3人，也就是不到0.1%的病人骨折没有愈合。而且保守治疗还可以避免麻醉风险等手术并发症。然而，保守治疗也不是没有风险。

传统非手术疗法常采用“8”字绷带复位固定，需要病人长时间挺胸、叉腰、抬头，姿势极不舒服，一般难以忍受。再加上“8”字绷带经常松动，失去固定作用；有时压迫腋下血管神经，产生相应的危险并发症。另外，在治疗过程中，骨折有可能重新错位。保守治疗，虽然骨折愈合了，但近一半的病人可能留下疼痛、关节功能障碍、创伤性关节炎、胸廓出口综台征、伤口隆起、外观不雅、心理伤害等问题。

锁骨骨折治疗后常见的并发症有：

1 畸形愈合 ；2 骨不连 ；3 感染 ；4 术后再次骨折 ；5 皮肤刺激征 ；6.神经、血管受压；7.肩锁或胸锁关节创伤性关节炎。

预防与调护

睡眠时需平卧免枕，肩胛间垫高，以保持双肩后仰，有利于维持骨折复位。固定期间如发现神经或血管受压症状或固定绷带等松动，应及时调整绷带松紧度或随诊。疼痛及伤后心理的调理与护理、并发症的预防与护理等。

现代研究

1  锁骨骨折的流行病学

锁骨骨折是临床常见创伤性骨折，占全身骨折的2．6-5％ ，占肩部骨折的44-66％；男性患者数量约为女性患者的两倍[1]。较常见于年轻人，受伤原因常为运动伤、交通伤等中等能量或高能量创伤；老年患者常因跌倒等低能量创伤引起。常见的受伤机制有：摔倒时肩部着地受暴力撞击(占87％)、直接暴力打击(占7％)及受伤时患肢伸展支撑躯体(占6％)。

2 相关的解剖结构

锁骨呈“s”形，胸骨端与胸骨柄相连、肩峰端与肩胛骨肩峰相连，横架于胸廓前上方，保护臂丛神经及锁骨下血管，支撑肩胛骨，保证上肢的灵活运动。锁骨胸骨端粗大、肩峰端扁平，这种形态变化在锁骨中外1／3尤其明显，因此锁骨骨折多发生于中外1／3处。了解锁骨相关联韧带和肌肉的解剖结构有助于理解锁骨骨折的移位机制。

锁骨肩峰端通过肩锁关节囊、肩锁韧带及喙锁韧带与肩胛骨相连，肩锁韧带主要限制其前后移位、喙锁韧带主要限制其向上移位。锁骨胸骨端通过胸锁关节与胸骨柄相连，胸锁韧带及肋锁韧带增强其稳定性。

锁骨有多方面的作用与功能，对于维持正常肩部外观起重要作用，而且还保护锁骨下方经过的由颈部至腋窝的重要血管神经束[2]。同时也为许多肌肉和韧带提供稳定的起止点基础，因此有利于肌肉的收缩和功能的发挥[3]。锁骨前下表面有三角肌前部肌束及胸大肌附着，锁骨上表面外侧有斜方肌附着、内侧有胸锁乳突肌附着。锁骨骨折时，近端骨块由于胸锁乳突肌的牵拉向上移位，而远端骨块由于上肢重力作用向下移位[4]。

3 骨折的分类

Allman[5]根据锁骨骨折的解剖位置分型，Neer[6]根据骨折移位程度提出分型，对于锁骨远端骨折，以相关韧带的损伤分成亚型。Craig[7]改良了Neer和Allman的分型，将锁骨骨折分成中段、远端、近端骨折。其分型得到了广泛应用。Craig将锁骨骨折分为三型：Craig Ⅰ型为锁骨中段骨折。CraigⅡ型为锁骨远端骨折：根据骨折和喙锁韧带损伤程度的不同，分为五个亚型，Ⅰ型：发生于喙锁韧带外侧，因喙锁韧带仍与锁骨连接维持其位置，此型多无移位；Ⅱ型：发生于喙锁韧带内侧，近侧骨折段失去牵拉固定而容易向上错位，而上肢重量和肌肉牵拉使远骨折段下移；Ⅲ型：外侧端包括肩锁关节面的骨折，该型骨折几乎全能愈 合但易引起肩锁关节退行性关节炎；Ⅳ型：儿童喙锁韧带与骨膜相连而骨折近段移位；Ⅴ型：粉碎骨折，喙锁韧带附着骨折与远近骨折端分离。CraigⅢ型锁骨近端骨折：此型多无移位，该处骨折可能累及锁骨内侧生长板，该骺板大约在30多岁时才闭合。除非有严重移位或神经血管损伤，一般不需手术。Rockwood将锁骨远端骨折分3型[8]，临床应用也较为广泛：Ⅰ型为微小移位骨折，此类骨折发生于椎状韧带与斜方韧带之间或喙锁韧带与肩锁韧带之间，韧带完整；Ⅱ型为移位骨折，由于喙锁韧带受损，近端锁骨向上移位，远端锁骨无明显移位；Ⅲ型为累及肩锁关节面的骨折。

   
4 治疗现状

4.1 Craig I型锁骨中段骨折 大部分无移位或移位很小的锁骨中段骨折均可以采用保守治疗，不愈合率低[9]。但对移位的锁骨中段骨折治疗认识有变化，成人锁骨骨折治疗的影响因素很多，包括骨折的位置、合并损伤以及患者的一般情况等。既往大多数锁骨骨折均采用非手术方法治疗[10]，原因之一是当时的观点认为不论采用何种治疗方法，锁骨骨折通常可以顺利愈合，不愈合非常罕见[11]。而新鲜的锁骨骨折如果采用手术治疗往往带来很多问题，如骨折不愈合、疼痛、瘢痕等，常造成比非手术治疗更差的结果。一般认为锁骨骨折的手术治疗适应证为[11、12]：①合并神经血管损伤；②骨折端软组织嵌插，闭合复位失败；③开放骨折；④患者对外形要求较高，特别是年轻女性；⑤多发创伤；⑥锁骨远端II型骨折；⑦“漂浮肩”；⑧骨折移位明显，严重压迫皮肤；⑨患者不能配合闭合复位制动，例如帕金森病、癫痫；⑩畸形愈合、不愈合。

虽然从上个世纪20年代已有200余种闭合复位外固定的方法被提出，但在临床应用中几乎不可能达到对锁骨骨折的有效制动，特别是对于锁骨中段骨折，在经过闭合复位外固定后很难维持复位[12]，骨折通常会按照原始的移位方向畸形愈合。既往的观点认为锁骨骨折即使发生畸形愈合对功能的影响也很小，只是影响美观而已，不具有临床意义。近年来，随着人们认识的深入与Constant Shoulder评分、DASH(the Disability of the Arm,Shoulder and Hand)评分等评分系统的应用，以及对锁骨骨折预后的评价方式由以外科医生为中心(Surgeon based)的方式转为以患者为中心(Patient oriented)的方式，发现了锁骨骨折畸形愈合的一些并发症，例如进行性肌肉力量障碍引起的功能受限、肩关节畸形、疼痛和神经血管损伤等一系列问题。Hill等[13]报道了对于242例锁骨中段骨折的保守治疗，52例(15％)发生不愈合。Zlowodzki等[14]对2144例锁骨中段骨折的治疗进行了循证骨科的研究，非随机非对照数据显示，钢板固定组的不愈合率为2．5％，非手术组的不愈合率为5．9％；其中移位的锁骨中段骨折，钢板固定组不愈合率为2．2％，非手术组不愈合率为15．1％。而随机对照数据则显示钢板固定组不愈合率为0，非手术组不愈合率为24％，采用钢板内固定可以显著降低不愈合率。另外，非手术组44％对肩关节外观不满意，30％合并上肢神经症状。这些问题的发现使锁骨骨折的治疗产生了很多争论，锁骨骨折的手术治疗受到越来越多的关注。加拿大创伤骨科协会(Canadian Orthopaedic Trauma Society) [15]在一项多中心、随机、对照、前瞻性研究中，对疗效的评价采用了以患者为中心的方式，结果显示手术组的Constant Shoulder评分、DASH评分对于肩关节外观的满意程度显著高于非手术组。推荐对成人锁骨中段移位骨折采用Ⅰ期切开复位钢板内固定。

也有学者对新鲜的锁骨中段骨折I期钢板内固定的效果提出了疑问。Bostman等[16]随访了103例采用钢板内固定治疗的新鲜移位锁骨中段骨折，发现并发症发生率较高，为23％(24／103)，包括感染、不愈合、钢板断裂、内固定物失效导致畸形愈合和再骨折等，认为对新鲜的锁骨中段骨折使用钢板内固定应慎重，适用于希望快速缓解疼痛且对功能锻炼有较高要求的患者。

手术固定分髓内中心固定和钢板偏心固定两种。髓内中心固定包括例如Hagie针、改良Hagie针、Knowles针、Herbert钉、Sleinmann针、弹性髓内钉、松质螺钉和克氏针。髓内固定具有微创和并发症少等优点，但由于非坚强内固定，容易发生游移，不能很好控制旋转，可能引起骨折短缩，还有克氏针断裂移位至颈部的报道[17]。现在已经设计出可防止针滑移的尾端带锁钉的髓内固定，这种新技术能避免穿透中段皮质，也就能阻止其从中段滑移[18]。钢板可以对骨折端进行加压，有效控制旋转，但由于需要剥离软组织，会在一定程度上破坏骨折的血运；一般来说，锁骨的髓内固定适用于不太粉碎的骨折以及仅存在一蝶形骨块的骨折类型，而钢板固定适用范围较广。Zlowodzki等[14]报道钢板内固定致锁骨中段移位骨折不愈合率为2．2%，髓内固定不愈合率为2%，两者相差不大。对于钢板和髓内固定的优劣，尚需要进一步系统研究来证实。另外，采用钢板治疗时，钢板可放置于锁骨上表面或前下表面。Robertson等[19]生物力学实验证实，钢板放置于锁骨上表面具有更强的稳定性。而钢板放置在锁骨前下表面具有钢板突出不明显；从前向后置入螺钉，固定螺钉长度更长[20]；避免螺钉损伤锁骨下方的神经血管束等优点。Favre[21]建议治疗普通患者锁骨骨折，宜将钢板放置于锁骨前下表面，而治疗肩部易受撞击伤的患者(如冰球运动员)则宜将钢板放置于锁骨上表面。

综上所述，锁骨中段骨折是否手术治疗存在争议，采用髓内的中心固定还是钢板的偏心固定、钢板放置部位要根据骨折和患者的具体特点来决定。

4.2 CraigⅡ型锁骨远端骨折 锁骨远端骨折约占锁骨骨折的15％，其中Ⅱ型属于不稳定骨折，虽然早期曾有学者认为也可采用保守治疗[22]，但是保守治疗常难以维持复位，引起骨折延迟愈合与不愈合，影响肩关节功能，因此该型骨折常需手术治疗[5,7,23]。由于锁骨远端特殊的解剖关系，其与肩峰和喙突分别构成关节和联结，手术治疗的方法有经皮克氏针固定、张力带固定、重建喙锁韧带、皮质骨螺钉固定及钩钢板固定治疗等，尚无金标准。锁骨远端钢板最初通过固定肩锁关节用于治疗肩锁关节损伤。Flinkkila等[24]通过临床对照研究结果，推荐使用锁骨钩钢板治疗锁骨远端不稳定骨折。此后多位学者的研究均表明锁骨钩钢板治疗锁骨远端不稳定骨折可以获得较高的愈合率和较好的肩关节功能。文献报告其满意率约为90％左右，但是问题是病人术后肩痛及肩关节僵硬，不同程度的肩峰撞击，另外有锁骨骨吸收，围内植物周围骨折。因此锁骨钩钢板一般应在肩关节运动恢复至前臂可完全举过头前，即术后8～l2周时取出。然而,过早的取出钢板则有复位丢失的危险[25]。近年对锁骨远端骨折比较重视喙锁韧带重建技术，既可以使用辅助器械缝合或内植韧带替代物，如Dacron，Mersilene带，编织聚乙烯带，Endobutton，缝合锚等，也可以使用自体肌腱重建韧带，如半腱肌，股薄肌，趾伸肌腱等，临床需根据具体情况选用。

4.3 CraigⅢ型锁骨近端骨折 锁骨近端骨折约占锁骨骨折的5％，由于此类骨折发生率较低。目前尚缺乏对其系统的研究以及不同类型骨折对治疗以及预后影响的大量报道。Throckmorton等[26]回顾了57例锁骨近端骨折的患者，发现这类骨折多为闭合骨折，一般无合并神经血管损伤，但是患者常合并多系统的创伤。在治疗上极少采用手术治疗，且在随访时患者无明显疼痛的症状，说明对这类骨折采用保守治疗效果可以接受。该研究还表明锁骨近端骨折的患者死亡率高达20％(11/55)，11例患者在伤后1个月内死亡，其原因可能是合并多系统损伤。

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