锁骨骨折的中西医结合治疗

5 并发症

5.1 畸形愈合 锁骨骨折畸形愈合通常无明显症状，主要影响患处外观，有研究表明一定程度的畸形愈合影响患肢功能，锁骨短缩>1.5cm会导致肩部不适、功能受限等[27]。有症状的锁骨畸形愈合，如疼痛、威胁到锁骨下神经血管束及患肢无力等，具有手术指征，为了改善症状，须行截骨矫正、植骨手术治疗[28]。

5.2 骨不连 移位锁骨中段骨折骨不连的发生率为1-15%，锁骨远端骨折保守治疗，骨不连发生率为11％ 一40％[29]。骨不连的危险因素有高龄、骨折移位的程度及粉碎程度等。锁骨中段及远端骨折骨不连常伴有疼痛、患肩活动受限及患肢无力等症状，偶尔有神经血管症状如胸廓出口综合征、锁骨下静脉受压等[29]。有症状的锁骨骨不连常采用切开复位钢板内固定治疗；对于肥大型骨不连须切开复位、取局部骨质植骨坚强内固定治疗[29,30]，对于萎缩型骨不连需常规取髂骨植骨以恢复锁骨长度及减少骨愈合时间[20、31]。锁骨远端骨不连的治疗方法取决于远端骨块的大小，如果远端骨块较小且喙锁韧带完整，建议切除远端骨块；如果远端骨块较大，则采取切开复位内固定治疗，方法如同新鲜锁骨远端骨折的治疗[29]。

5.3 感染 伤口感染是锁骨骨折术后较常见的并发症，其发生率约为5％[32]。大部分伤口感染可通过局部清创换药、抗生素及骨折愈合后取出内固定物得到控制。

5.4 术后再次骨折 文献[32]报道锁骨骨折术后再次骨折发生率为1％ 一2％。由于钢板并不覆盖锁骨全长，术后患肩外伤则可能导致原钢板的近端或远端锁骨骨折。常需采用更长的钢板内固定治疗[33]。

5.5 皮肤刺激征 由于锁骨表面皮肤软组织较薄，锁骨骨折术后钢板突出较常见，影响美观，尤其发生于体瘦的患者。钢板放置于锁骨前表面可减少此并发症[33]。陈云丰等[34]报道采用弹性钉治疗锁骨中段骨折，皮肤刺激征发生率约为7％，术中应注意将开口位于锁骨内侧前下方骨皮质，钉尾平贴骨面折弯且尽可能短，以避免此类并发症。

6 新生儿锁骨骨折

文献报道新生儿锁骨骨折的发病率为0.4-0.84%[35,36]，多数研究者以新生儿住院期间临床查体为主，但如常规对新生儿进行X线检查或新生儿出院2周后复查，则发生率更高，青枝型骨折及骨折部位无移位者临床上易漏诊，故实际发生率应高于统计数据。对于新生儿锁骨骨折的诊断，为了避免新生儿接受放射线照射，近年来国内外均有学者提倡用B超检查来诊断和随访，检出的阳性率和X线检查相近[37]。新生儿骨皮质未完全成熟和骨化，超声的传播和穿透没有大的障碍，可以清晰地显示骨性结构。锁骨骨折时可探测到锁骨骨皮质连续性中断，骨折线处显示低回声区：如有移位可清晰显示断端的移位踪影距离和角度，断端随新生儿呼吸和哭闹而上下移动，周围软组织肿胀，愈合后还可探测到骨痂的回声。

该病发生率与肩难产，器械助产有明显的相关性[38]，常见于巨大儿。新生儿锁骨骨折多不须特殊处理[39]，采用保守治疗此类骨折效果良好。故对于此类骨折重在预防：（1）产前检查：如估计胎儿体质量＞4000g，可能有头盆不称，伴有产程异常，尽量选择安全的剖宫产分娩方式，以减少肩难产、锁骨骨折、臂丛神经损伤的发生；（2）对产程较快的，第2产程指导产妇适当放松，使胎儿不要娩出太快，产程中，密切观察产程，发现胎方位异常，及早纠正体位；（3）分娩过程中注意接生手法，胎头娩出后，让胎头自行复位，不可行过度的外旋转，娩肩时不必急于娩出，待前肩充分娩出后再轻抬后肩，此时保护会阴的手不可过度用力，以免胎肩受压。

评述与展望

锁骨骨折的治疗方法目前存在着众多的争论，认识也在不断更新。锁骨中段骨折是否应该手术，既往认为锁骨骨折保守治疗愈合率高于手术，但目前研究认为可能并非如此，目前比较统一的意见是对于开放骨折、合并血管损伤、进行性神经受损、漂浮肩、移位的病理骨折以及原始骨折短缩大于2 cm、合并有多发伤、皮肤受损潜行剥脱、双侧锁骨骨折、无法忍受长时间制动、对外形美观有较高要求以及存在帕金森病、癫痫、颅脑损伤等神经精神疾患的患者，选择手术治疗，其他患者应采用非手术治疗方法。另外，对于不稳定的锁骨远端骨折应尽早手术治疗。

锁骨骨折内外固定方法众多，仅闭合复位外固定就多达200余种，这也证明没有治疗该病的“金标准”。手术方式主要包括钢板固定和髓内固定两种。钢板可进行加压，有效地控制旋转，对骨折进行牢固固定以利患者进行日常生活，因此目前仍是内固定中相对的“金标准”。髓内固定仅适用于不太粉碎的骨折以及仅存在一蝶形骨块的骨折类型，其中克氏针虽然在基层中广为应用，但很容易发生游移、断裂，不能很好地控制骨折端的旋转，需要牺牲患者早期肩关节功能康复，目前不太建议使用。

大多数(80%以上)锁骨骨折需要保守治疗，有多达200多种外固定方法可供选择，传统的“8”字绷带简单易行，其它很多的治疗方法好像也不错，但均在稳定性和舒适性上强差人意，在实践中，真正维持骨折的复位很难，患者经常感到极不舒适，并且各种固定方法之间在结果上没有明显的差异，没有保守治疗的“金标准”，这也是外固定方法众多的原因。

保守治疗过程中医师的规范操作及病人的依从性都是非常关键的问题。医师的规范操作是医疗质量的保证，我们在这方面也进行了大量的实验和临床研究，努力使医师的操作规范化，外固定带压力标准化，进一步改良外固定器具，避免并发症等不良事件的发生。病人的依从性则是后续治疗的保证，在使用外固定的同时应向患者交代清楚，包括外固定器具使用方法、注意事项的教育等。

锁骨骨折的处理应当力求个体化治疗，例如需根据患者的经济状况、患者的意愿、职业、年龄、性别、医生的水平、医疗单位的条件，甚至是费用问题，如何在各种综合条件下获得最佳诊疗效果，这也是骨科循证医学的问题。研究方面，为了与国际国内同行进行有效交流，使用与国际接轨的肩关节功能评定系统是相当重要的，目前国际上大多采用ASES、Conslant、UCLA、SST、VAS等系统评价肩关节功能，而国内众多涉及锁骨骨折文章特别是中医保守治疗类的文章大多未采用这些评价系统。另外，在活的人体上在不损害患者利益、不违背医学伦理的情况下观察外固定的生物力学，将是下一步研究的目标。

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