国医大师李士懋温阳法治疗口腔溃疡经验

3.2 温经通脉
寒主收引凝滞易使经脉气血凝泣。气机收敛、经脉拘挛不通则疼痛；寒凝经脉、津血失布则周身肌肤不濡。肾阳为人体阳气之根，真阳衰微则周身皆寒，故治疗口腔溃疡阳虚证常用温经通脉之法，阳衰寒甚者尤为必要。多用大辛大热之药，方可峻补命门真火，同用温通走散之品，启发肾阳、激发一身阳气以促进全身气血运行。李士懋常用麻黄附子细辛汤加减，并将其应用范围总结为以下三种情况[6]529:(1)阳虚而寒束肌表者；(2)阳虚寒邪直中少阴者，症见阴冷阴缩、小腹寒痛、四肢厥冷、头痛等；(3)纯为阳虚阴寒凝泣者。他强调“此时方义已变，附子温少阴之阳，扶正以祛邪；细辛入肾经而启肾阳，鼓舞阳气的升腾敷布，且散肾寒；麻黄因细辛之引领而入肾经散寒；此时麻黄的功用是发越阳气，鼓舞少阴的阳气升腾；另一作用是解少阴阳虚之阴凝，使里寒达表而解，亦为逆流挽舟之意。[8]51”这就是张仲景于《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治篇》所言：“麻黄发其阳故也”的体现，但麻黄、细辛用量应少。可见，麻黄附子细辛汤治疗口腔溃疡阳虚证重在振奋阳气以散寒，其意与通脉四逆用葱同。

同时，李士懋治疗由真阳虚衰导致周身阳虚寒凝之口腔溃疡者，多用桂甘姜枣麻辛附汤加减。此方见于《金匮要略·水气病脉证并治篇》,功能温阳散寒、通利气机。方中桂枝温振心阳，附子温补肾阳，麻黄发越阳气，细辛启发肾阳，鼓舞阳气之升腾敷布。麻、辛、桂、姜皆可解散寒凝，草、枣补益胃气。此方实乃桂枝去芍药汤与麻黄细辛附子汤合方，前者治手少阴阳虚，后者治足少阴阳虚，合用治疗阳虚饮停之水气(水肿)病，方以辛热通阳而化其饮，阳行饮散而气化令行，阳施阴布而汗出，玄府开，阴阳和而愈。因此，此方重在通调人体一身阳气，即张仲景所云：“大气一转，其气乃散”,大气就是周身阳气，犹如天之红日，“离照当空，阴霾自散”。总之，温经通脉法重在鼓舞一身阳气，阳气充盛、阴寒自散则血脉通畅，形体官窍得养而疮病自愈。

3.3 温潜降火
肾阳亏虚、阳损及阴，致真水枯涸、水不制火，则虚火上炎，属于真寒假热证，故治当峻补真元、引火归原。如医家郑钦安所云：“但见舌青、满口津液、脉忽无神，唇口淡白，口不渴……即外现大热身疼头痛，目肿、口疮一切诸证……用药专在这先天立极真种子上求之。[8]218”其中的“先天真种”即为肾中元阳。命门火衰、肾水枯涸所致的虚阳浮越之口腔溃疡，当给予辛热之峻品填补真元，必要时佐以酸涩之药收摄浮阳或加用质重之品潜降浮火。李士懋常用通脉四逆汤加减，此方见于《伤寒论·辨厥阴病脉证并治篇》:“下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之”,用治少阴病阴盛格阳证。方中附子用大者一枚、干姜增至三两，意在破阴回阳、引火归原，使浮游之火下归宅窟，诸药并用，使阳气复、气血通达而脉复。口腔溃疡证属肾阳虚损、虚火上炎者里寒外热皆备，与少阴病阴盛格阳证机理同，故用之则元阳复、虚火降，疮口自收。

另外，李士懋在温阳基础上善用山茱萸、龙骨、牡蛎收敛真气、镇摄浮阳。山茱萸敛元救脱，如《雷公炮炙论·山茱萸》曰：“壮元气，秘精。[17]”《本草备要·山茱萸》:“补肝肾，涩精气，强阴助阳，安五脏，通九窍。[18]”《医学衷中参西录·山萸肉解》曰：“大能收敛元气，振作精神，固涩滑脱。[19]”李士懋说：“肾乃一身阴阳之总司，故救阴不离肾水，回阳不离命火。张氏(张锡纯)用山茱萸救脱，无论阴脱阳脱，皆用之。阴脱者，阴不制阳而阴竭阳越，真气脱越于外；阳脱者，阴寒内盛，格阳于外，亦成真气外越。真气脱越之时，必以敛其耗散之真气为务。[9]”李士懋常用芍药、山茱萸、熟地、乌梅补肝肾且敛其浮动之阳，加龙骨、牡蛎、龟板潜镇收涩浮动之阳。因此，肾阳虚损、虚火上炎之口腔溃疡，治疗时要大补命门之火，兼顾摄敛浮游之火以收全功。总之，温潜降火法将温肾阳与敛虚火并施，是治疗阳虚浮火所致口腔溃疡的重要治法。

4 典型病案
张某，女，50岁，2013年4月12日初诊：自去年春节后时发口疮，咽干痛，服用西药效果不佳，双下肢肿20余年，左侧重，晨起肿消，夜间加重。怕冷、着凉则腹不适且腹泻，已绝经5年。舌可，脉沉弦拘减、右无力。西医诊断口腔溃疡，中医诊断口疮，辨证属阳虚寒凝，治以温肾壮阳、散寒疗疮。方药选用桂甘姜枣麻辛附汤：桂枝12 g, 生姜7片，麻黄6 g, 炮附子12 g(先煎),炙甘草9 g, 大枣5枚，细辛6 g, 桔梗9 g, 干姜7 g, 7剂水煎服，每日1剂。

4月19日二诊：患者咽干痛，前天又口疮，下肢肿如前，舌可，脉沉弦拘减。继服前方14剂水煎服，每日1剂。

5月16日三诊：有新口疮，下肢已不肿，脉同上。前方加清半夏12 g, 7剂水煎服，每日1剂。后电告病愈[20]231-232。

按语：此案脉沉拘减，减主阳虚，拘主寒客。以脉解症，阳虚则气血津液不能输布，津液不能上呈而见咽干；津血不布，化腐成疮则发为口疮；阳不能化气，水湿下流则双下肢浮肿、晨起肿消、夜间加重；元阳虚衰，肌表失于温煦则怕冷，风寒闭束，伤阳更甚，寒性拘紧凝泣以致少阴经脉不通，故见着凉则腹不适、腹泻。《灵枢·经脉》云：“足少阴之脉，循喉咙，挟舌本。”故本案口疮应辨为阳虚寒凝证，治当温肾壮阳、散寒疗疮，选用麻黄附子细辛汤，方中桂枝、甘草、生姜、大枣、麻黄、细辛、附子温脾肾阳气而解散寒凝，一身阳气得运则诸症皆消。二诊脉症基本同前提示病机未变，故治法方药亦不变；三诊咽干痛又有新口疮，但肿已消，知阳气未复、阴津濡润不足，浮火仍留于口咽部，加用清半夏燥湿化痰、解毒散结以巩固疗效，增强药力。李士懋指出：“虽然临床诸多医家治疗咽痛口疮多以清热化湿之品，但这并非口疮论治的全部。应坚持平脉辨证，随证选方，灵活治疗。[20]233”这正是《黄帝内经》中“热因热用，寒因寒用”的体现，对中医辨治口疮有重要的指导意义，临床应悉心体会。

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