《金匮要略》“血不利则为水”学术思想在指导妇科疾病治疗中的意义

《金匮要略·水气病脉症并治第十四》云： “师日：寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒，寒水相搏。趺阳脉伏，水谷不化，脾气衰则鹜溏，胃气衰则身肿。少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通，经为血，血不利则为水，名日血分”。在此，张仲景提出了“血不利则为水”这一著名论断，笔者在临床实践中体验深刻，认识到活血可以促进利水，利水又能促进化瘀。现就“血不利则为水”学术思想在指导妇科疾病治疗中的意义略陈管见。

1 理论认识

“血不利” ，就妇科疾病而言，应是多种瘀血状态的统称。脉中凝滞之血，如多囊卵巢综合征所致之高黏滞综合征；离经之血，如宫外孕妊娠破裂、跌仆损伤、创伤等损伤血脉；阻经之虾血，如女子胞中之血，不能应时而下，胞脉阻滞，冲任不通者等。“血不利则为水” 中的“水” 是指因“血不利”而使津液输布及代谢失常导致的病理状态，如水液溢于肌肤，有形可征的水肿；血行不畅，水溢脉外而致的脏腑组织黏膜的充血水肿，如附件包块；由血脉渗入体腔内的积液；如盆腔积液等。这种病理状态下的“血” 与“水” 之关系，唐容川在《血证论》中论述极为透彻，如“瘀血化水，亦发水肿，是血瘀而兼水也”， “水病而不离乎血，血病而不离乎水” ， “水病则累血” ， “血积既久，亦能化为痰水”诸说。可见血、水二者之间存在着互相转化、交互为病的关系。

2 指导意义

《金匮要略》日： “经为血，血不利则为水，名日血分”。仲景藉妇人月经应时而下这一最能反映血脉和畅的生理现象，阐明水肿发病过程中水与血之间的内在联系，揭示了水肿与经脉不利或瘀血的关系，从而为活血利水法治疗妇科疾病提供了理论依据。女子以血为用，冲任失调为妇科诸病症之根本病机，经脉瘀滞为冲任失调的主要病理环节，因此，就“血不利则为水”而言，不仅揭示水病与血病的关系，更重要的是开创了“水病” 从“血” 论治， 以活血利水为治妇科水肿之大法，在临床实际应用中结合脏腑经络、气血阴阳、虚实盛衰之不同而发挥成不同的治疗措施。

2．1 活血化瘀利水在妇科病症中，与“血不利则为水”有关的发病机制上又可分为因血而病水与因水而病血两个方面，但主要矛盾则应是因血而病水。因此，将活血与利水之法兼施如大黄甘遂汤、桂枝茯苓丸，张仲景都是为因血而病水、水血兼病者所设。前者以大黄活血祛瘀，甘遂逐水散结，佐阿胶养血扶正，俾血行水去，则“妇人少腹满如敦状，小便微难而不渴”等症自已；后者用桂枝、牡丹皮、桃仁、芍药温通经脉，活血祛瘀，以茯苓配桂枝健脾渗湿利水，又有助于化瘀功用。诸药合用，血行湿散，腹痛、身肿、小便不利等症亦随之而除。如前所述，“血不利”为水肿之因，但水肿形成之后，则由于水湿之气阻碍经脉循行，则进一步加重“经脉闭塞”或“瘀血阻络”，导致瘀血加重，此时为因水而病血，遣方用药当重视渗湿利水，选择适当的活血化瘀药物是必须的。

2．2 养血活血利水 因血虚而致血海不能充盈，冲任失调，经脉不利，气不化津，聚湿成水者，当以养血活血利水法治之，代表方剂如《金匮要略》之当归芍药散。方中当归、芍药、川I芎养血活血，补而不滞；白术、茯苓益气健脾，以滋化源；泽泻淡渗利湿，配茯苓可使既成之水从小便而解，凡血虚而伴有水肿诸症均可用本法治之。另一方面可以通过调经利水之法而达到祛瘀养血的目的。

2．3 益气活血利水 《金匮要略·水气病脉证并治第十四》讨论水气病的治疗时提出： “阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散” ，强调了恢复胸中大气对治疗水气病的意义。从气血的关系上而言，气虚不能行血，气虚津液不化都是引起水病的根源。因此，益气活血而利水亦是治疗妇科病症的重要方法之一，代表方以黄芪桂枝五物汤合四物汤益气活血利水。

2．4 温经活血利水 《金匮要略》在论及妇人杂病的病因病机时指出： “妇人之病，因虚、积冷、结气，为诸经水断绝”。因寒凝血瘀而为水者，在妇科临床多见，如围绝经期综合征、痛经等，当以温经活血利水法治之，代表方剂为温经汤、真武汤等。

2．5 活血化痰利水 《血证论·卷五·瘀血》日：“血积既久，亦能化为痰水”。而痰水同源，皆为水液气化或输布异常所致的病理产物，系有形之邪，其一旦形成，不仅影响气机的升降出入，亦可反过来痹阻经脉，加重瘀血，使病胶结难解，如多囊卵巢综合征、盆腔包块、输卵管粘连积水、子宫内膜异位症等。选用活血化痰利水法治之，可提高临床疗效，缩短病程。代表方剂如苍附导痰丸。

3 病案举例

陶某，35岁，已婚，2005年12月1日初诊。月经紊乱1年，停经2月，阴道出血25天。患者近年来由于工作劳累后出现月经周期推后，或40天一至，或2月一潮，经期长达10天或淋漓终月不净，经量偏多，色淡质薄，伴血块，经行小腹隐痛，腰骶酸坠，体困神乏。经前面目虚浮，双下肢浮肿，经行后肿消退，大便溏，小便频。曾作B超检查子宫、附件均无异常，尿常规及尿HCG检查均阴性。诊见：停经2月，阴道淋漓出血25天，量少色暗如咖啡色样，面色晦暗，面目虚浮，双下肢浮肿，按之没指，困倦乏力，小腹隐痛，舌紫暗、边有齿痕，苔白润，脉沉缓。诊断：崩漏，证属气虚夹瘀，胞脉阻滞不畅。治疗分两步，先化瘀利水，使冲任通畅。再调理冲任，固本调周。治以桃红四物汤加味。处方：当归、川I芎、桃仁、红花、冬瓜皮各12g，赤芍、熟地黄、茯苓各15g，川I牛膝18g，益母草、白术、党参各20g，甘草3g。每天1剂，水煎服。12月4日二诊：前方服3剂，下肢浮肿稍减，经量增多，血块多。仍有小腹坠痛，大便溏，面目虚浮减退，面色眺白，口干不欲饮，舌淡暗、苔薄白，脉沉缓。予固冲汤加味以益气固冲摄血。处方：白术30g，黄芪、海螵蛸、山茱萸、煅龙骨、煅牡蛎各20g，白芍、棕榈炭各15g，茜草12g，五倍子lOg。继服5剂。12月lO日三诊：阴道出血止，肿势尽退，大便成形，小便畅利，舌淡、苔薄白，脉缓。予肾气丸、归脾丸各l丸口服，每天2次，终月服用。次月月经按时来潮，色量均可，浮肿未发。嘱经期过后继服肾气丸与归脾丸1月以补益脾肾，固本复旧。

按：本例为瘀血阻滞， 冲任不畅之候。其浮肿为血瘀气滞，气不行水，流溢四肢。腰骶坠痛，大便不实又属脾肾两虚，运化失健之征。病在血分，而又不尽在血分，血水两兼，但以血分为重，病机之关键属“血不利则为水” 。治疗先用桃红四物汤活血化瘀行水。参、术、苓、冬瓜皮健脾益气行水，使冲任调畅， 瘀血得除，肿消经顺。次以益气摄血、固冲调经，使胞脉藏纳有权，使肾一天癸一冲任一胞宫生殖轴功能协调，使月经恢复三旬而至、应时而下的生理周期。