血管性头痛辨治探讨

血管性头痛包括偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛以及与组织结构无关的各种杂类头痛。发病机理解释主要有血管源和神经源学说。其主要临床表现为头痛，中医有“新感为头痛，深久为头风”之说，故将其归属头风范畴辨治。笔者多年诊治本病，略有感悟，临床疗效满意，兹介绍如下。

1 病因病机

本病为多种病因诱发。古今诸家见仁见智，执论颇多。仲景强调六经受邪，即邪客诸经，循经上逆而致头痛。王肯堂认为： “头象天，三阳六府清阳之气，皆会于此；三阴五脏精华之血，皆注于此。于是天气所发，六淫之邪，人气所变，五贼之逆皆能相害。”后世又有外感、内伤之分。采撷历代名贤著述，血管性头痛多因于内伤，脏腑功能受损，复感外邪而诱发。乃虚中夹实，本虚标实，下虚上实之证。主要病机为正气亏虚，风寒湿热侵袭，风扰清空，清阳不展；或风痰相结，上冲于头；或肝肾亏虚，肝阳偏亢，上扰清窍；或久痛入络，气血瘀滞，痹阻清窍；或久病必虚，精血不足，脑髓失养。

1．1 主因在于风血管性头痛虽多因内伤而病，殊：不知本病初起多为感受风邪， 日久不去，深入脑户，阻滞脉络而发。“风性主动” ， “风为阳邪，其性开泄” ，风邪善动不居，具有升发、向上、向外之特性，故头痛有抽掣跳动之感，当责之风阳为患。《类证治裁》谓“头为天象，诸阳经会焉，若六气外侵，精华内痹，郁于空窍，清阳不运，其痛乃作”。巅顶之上，唯风可至，其痛无有不挟风者。阳气为邪所阻，清空机窍不宣，则病发头痛。或感受风邪，由于治疗不当或治不彻底，风邪留恋未去，潜伏机体，反成夙根，一有风寒触动，或情志刺激，则相恋相引而发病。令脑络阻痹，清阳不达，浊阴翳蔽，因而发生头痛。其反复发作，时发时止，或见表证，即风邪“善行数变”之理，乃风邪为患之明证。头为清阳之府，诸阳之地，易受风阳火热之扰，风性轻扬上越，易犯巅顶， “风气循风府而上，则为脑风” ，故伴见颈项疼痛(特别是风池、风府穴压痛)；治未彻底，余邪郁于络脉，郁久化热，火热上攻清空，鼓荡髓海，清空之血难于下输，脑筋宗脉未能宁静，则头痛昏蒙、脑鸣、巅顶发热。正如叶天士所谓“头痛一证，皆由清阳不升，火风乘虚上逆所致”。诸家虽各有所重，然病位在于头窍，风邪致病之机理则一。事实上，不论外感内伤，引经药的增效之功，亦反证了风邪的存在。

1．2 发病关乎肝本病的发生好发于女性，常因性情抑郁、情志刺激而诱发，发作常伴见头昏目眩、心烦易怒、胁痛乳胀，发后多遗神疲乏力、纳差、呕恶、思睡等症。笔者认为本病的发生与肝密切相关。肝为刚脏，与胆互为表里，肝胆二经布于头，肝经行于头之巅，胆经行于头之侧，主疏泄，性喜条达而恶抑郁，若肝气不舒，疏泄失司，气血壅滞，脉阻血瘀而脑窍不清，则发为头痛；情志刺激引肝木风动，肝风或风邪袭于少阳，或肝郁气血壅滞，邪郁化热，肝火移胆，胆火窜络上腾，而致头痛；肝火暴张，阳化风动，风阳上旋，血气皆宛于上，阻滞清空之络，亦致头痛。脾主肌肉四肢，脾虚肝乘，则见纳差乏力、呕恶、思睡等症。操劳过度，特别是忧愁思虑，极易损伤脾胃，而诱发或加重。

1．3 络阻贯始终本病多病程冗长，缠绵难愈，反复不已，发时疼痛剧烈或刺痛，其舌多紫或有瘀点瘀斑，尤其是可见舌下脉络青紫淡紫，粗大而长，甚或怒张，即为血瘀。因此，内有瘀滞，血络不和也为本病的重要病机之一。正所谓“初病在气，久病人血” ； “初痛在经，久痛入络”，络病理论即现于此。病初或实邪阻滞，络脉不通，不通则痛。或素体虚弱，因虚致病，络脉空虚，失于濡润，而发头痛；久痛不止，邪痹络脉，血脉淤滞，清窍络脉受阻，则发头痛。头位人体之巅，受伤后损伤脉道，离经之血不归于脉，瘀阻不散，脑气壅聚，闭塞不通，神明失司亦头痛。

1．4 本虚常相伴素体血虚，或久病体虚，或失血过多，致营血不能上荣于脑，故见头痛、头晕，似痛非痛，痛连眉梢，牵及眼眶，两目发困，不能久视。终日不休，遇劳则甚，则见心悸、失眠等症；头痛日久，久病必虚，脉络失养。 《济生方-头痛》日： “凡头痛者，血气俱虚” ，气虚则清阳不升，血虚则脑髓失养，而致头痛；五脏之病，穷必及肾，且乙癸同源，精血互生，脑为髓之海，下根于肾，头痛历久，肾精消耗，脑髓失养，故见头痛耳鸣，五心烦热，腰酸神疲。

1．5 因痰晕为先至于痰证，临证虽可见到，但多兼而有之，正如《景岳全书》所论： “痰厥头痛，诸古方书皆有此名目，然以余论之，则必另有所因，但以头痛而兼痰者有之，未必因痰头痛也”。独因痰浊上扰，蒙蔽清空者，多以眩晕为主，兼以头痛。正所谓“无痰不作眩”是也。头痛见晕者，多兼风邪使然。或痛甚则晕，晕甚即呕，晕痛并作。

总之，血管性头痛无论外感、内伤皆可致病。正如《医灯续焰》所言： “六府之清阳因上升，而五脏之精华亦上注，外有六淫之侵，内有经络之逆，使隧道壅遏，清阳混淆，而痛作于头巅者多矣，故五脏六腑皆能病此”。外邪侵袭，上犯巅顶，邪气羁留，阻抑清阳，或内伤诸疾，导致气血逆乱，瘀阻经络，脑失所养，均可致头痛。病因虽属多端，但其外感头痛者少，内伤头痛者多。临床所见有虚有实，虚实夹杂，其实证多为外感风邪，或阳亢化风，或瘀血阻络；虚证多为阴虚风动，或血虚生风。

2 辨治思路

2．1 辨表里久暂张景岳谓： “凡诊头痛者，当先审久暂，次辨表里。”本病多为久病，多属里证，内伤头痛，治宜调理脏腑气血阴阳。然新发者亦可见之，或兼见表证者，治当以疏散外邪为主。二者不可不辨。

2．2 辨虚实缓急血管性头痛多见虚实兼见，治当明辨虚实，自不多言。虚者补之，实者泻之，以通为补。本病多反复发作，或整日不休，时轻时重，临诊当分期论治。发作期以治标为先，缓解期以固本为要，此常法也。然本病多以内伤为主，宜标本兼治。

2．3 辨病因 本病发生或因于情志，或因于劳累，或因于病后，或因于外感，或因于经期，临证务必审因论治， “必伏其所主，而先其所因”，方可拔病芟根。

2．4 辨部位 “头痛有各经之辨，”头痛历久，当究经络，头部各有分野，按部索经施治，确能奏捷效。大抵枕部及颈项痛者，多属太阳；痛在前额及眉棱骨者，多为阳明；病发一侧或两侧者，多属少阳；巅顶痛甚者，责之厥阴；全头痛或痛无定处者，多见风阳为患，或血虚为患；固定不移，多属血瘀。

2．5 辨体质性情抑郁者，调其肝；形体肥胖者，责之痰；素体阳甚者，泻其火；气血虚者，益气血；肾精亏虚。填其精。
2．6 辨兼证伴见眩晕者，多为阳亢风动或痰浊上蒙；伴见恶心呕吐者，多为痰湿中阻；耳聋耳鸣者，多见于阴虚火旺或。肾虚；大便秘结，口干口苦者见于实热；两目干涩者，见于肝。肾亏虚。
2．7 辨时间时发时止，搏动性疼痛多为风证；整日头痛不休，似痛非痛，多见虚证；夜间发作，疼痛如刺，为血瘀；晨起痛甚，多气虚；午后加剧，为血亏。

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