中医对慢性充血性心力衰竭的认识及治疗

慢性充血性心力衰竭(下称“心衰”)是临床常见病和多发病之一，是指心肌收缩力下降，心排血量不足，器官、组织血液灌注不足，肺循环瘀血和体循环瘀血，心肌舒缩功能受损最后失代偿而出现的临床综合征，中医将其归属于“心悸”、“喘证”、“痰饮”、“水肿”、“胸痹”等范畴。临床上表现为胸闷心悸、动则气短，甚则喘息不能平卧、颜面及四肢浮肿、颜面紫绀、烦躁不安、脘痞腹胀、形寒肢冷、大便溏泻、小便短少、舌质淡或淡暗、苔白脉沉细无力或结代等症。笔者参阅大量文献资料，总结心衰的中医病机和证治认识，与同道探讨。

1 文献记载

古代医学中对本病未有专篇论述，散在“心悸”、“胸痹”、“水肿”、“喘证”、“痰饮”、“心水”等篇中，其因证脉治最早可追溯到两千多年前，如《内经·水胀》篇即有：“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳”，“足胫肿，腹乃大”。“《汤液醪醴》篇进一步述为‘津液充廓，其魄独居’，‘孤精于内，气耗于外，形不可与衣相保，四极急而动中’，症状描述十分类似于充血性心衰之症状、体征、风水相持，水湿泛滥。由于肾性水肿，水钠潴留高血容量而致心力衰竭出现面肢水肿，呼吸困难，颈动脉异常搏动”。 其病机《内经》指出：为“五脏阳以竭”，治疗上则提出“去宛陈荃”，用“开鬼门，洁净府”的方法治疗水肿。至汉代张仲景，其对胸痹的描述：“胸痹之病，喘息咳唾、胸背痛、短气⋯ ⋯胸痹不得卧”、“胸满，胁下逆抢心”、“心下坚，大如盘，边如旋杯”等，在痰饮篇中有“上气面浮肿”、“肩息”、“咳逆倚息不得卧”的描述，颇接近于现代医学之高心、冠心左心衰及肺心病右心衰症状体征，如胸闷胸痛，咳喘气急、肝脾肿大等；在病因病机上张氏指出为外感风邪(包括风寒、风热)“上气”、“支饮”、肺肾不足等。有关方药如通阳宣痹之瓜蒌薤白汤诸方、温化痰饮之苓桂术甘汤、外解表寒内化痰饮之小青龙汤、健脾利水之防己黄芪汤、健脾泻肺之葶苈大枣泻肺汤等一直为临床所习用。“明代医家张景岳有‘虚喘者，慌张气怯。声低息短，皇皇然若气犹断，提之若不能升，吞之若不相及，劳动则甚，惟急促似喘，但得引息为快’(《景岳全书》)的描述，颇似左心衰竭主症呼吸困难之表现”。}2并提出水肿仍肺脾肾三脏相关为病，其本在肾，从而对心悸(怔忡)水肿等证复杂多源的病因病机进一步明朗化。清代医家王清任开创了活血化瘀法治疗心衰的先河，认为体内瘀血系“元气虚”而致，“血管无气，必停而为瘀”，竭力主张补气活血化瘀，并创制“血府逐瘀汤”、“膈下逐瘀汤”等治疗“ t7跳心忙'’、“胸痛”、“胸不任物”、“膈下积块，卧则腹坠”等，有力的指导了临床。

2 病因病机

认识心衰的病机可以概括为本虚标实，以心之阳气(或兼心阴)亏虚为本，瘀血痰阻水停为标。心主血脉，血脉运行全赖心中阳气的推动，诚如《医学入门》所说：“血随气行，气行则行，气止则止，气温则滑，气寒则凝。”如若因外邪久稽，内舍于心，或因七情内伤，气血违和，心失所养，均可引发心病，使 t7之气阳耗损，鼓动无力，血行滞缓，血脉瘀阻，从而出现心衰。故心脏阳气(兼阴血)亏虚是心衰之内因，是心衰发病及转归预后的决定因素。标实则由本虚发展而来。阳气亏虚既可以导致血瘀，也可以导致痰阻水停，因“气者水之母也，水之行止，听命于气”(明·《叔苴子内篇》)。水饮还与血瘀有关，所谓“血不利则为水”。瘀血痰浊水饮虽继发于阳气亏虚，但一旦形成又可进一步损伤阳气，形成由虚致实，因实致更虚的恶性病理循环。

“心衰病位虽在心，但‘五脏相关’，他脏与心互相制约，互相影响，既可成为心衰的诱发或加重因素，反之又可因心衰致他脏功能失调或损害”。 心肺同居上焦，心主血，肺主气，气血相贯，心肺密切相关。在心衰的发展过程中，与肾脏的关系尤为密切。肾主气，内寓真阴真阳，为“先天之本”，肾阴和肾阳为全身阴阳之根本，五脏之阴非此不能滋，五脏之阳非此不能发；心居胸中，为阳中之阳，心气根于肾气，心阳赖肾阳之温煦。心主火，肾主水，阴阳互根，水火既济，二脏常易互相影响，尤其心衰时多见心肾阳虚或心肺肾同病。脾为后天之本，气血生化之源，心肾气阳亏虚，不能温煦脾胃，可致运化失权，湿浊内蕴，营血不足，而脾胃亏虚，气血不足，又使心失濡养，心肾阳气虚衰更甚。因此心衰时常见心与肺、肝、肾、脾二脏或数脏同病，交相为患的病理现象。心气虚衰，无以鼓动营血，酿致血流不畅而留．于心。则心悸而烦，动则少气、汗出；肾阳虚衰，不能蒸化水液，聚为痰饮，发为水肿；肺气不足，肃降失权，脉瘀水结则呼吸迫促，不能平卧，爪甲青，口唇紫绀，动悸不已；《素问·逆调论》日：“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也”。脾胃阳虚，纳化失权，津液不布，水道不利，更加剧浊水停滞与瘀滞形成；肝气虚弱，无力疏泄，以致藏血过多，久滞为瘀血而肿大。更因血瘀、水停、气滞互为因果，不断耗伤脏气，终以心肾阳气耗竭殆尽，阳既亡阴无以化生，阴自枯竭，阳亡阴竭，预后不良。

3 辨证施治

“心衰病机关键点为心阳虚衰，无论是否具有阳虚症状，均应温补阳气。心肺气虚型，即早期心衰，选用保元汤、养心汤、补肺汤、生脉散等治疗” ；心肾阳虚型见于慢性心衰的晚期，此时患者稍一活动或休息时亦有呼吸困难、心悸等症状。伴尿少，双下肢浮肿，畏寒肢冷，精神不振，面色青紫，舌淡苔白，脉沉细或弱，或结代，治以温阳补肾，并根据“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”的原则，方选真武汤合左归饮加减。方中制附子为主药，温振元阳；茯苓、白术、桂枝、白芍、生姜温阳补肾；生地、山药、山萸肉、枸杞滋阴以助阳气的生成，共奏利尿强心作用，改善临床症状。

通阳利水法用于慢性心衰晚期，双下肢浮肿，甚则胸水、腹水、全身浮肿，少尿。心力衰竭的水肿，是阳气虚衰不能化水，由此可见通阳利水的重要性。通阳利水的药物首推桂枝，桂枝不仅能宣通阳气、利水，还能平降逆气、活血，对心力衰竭来说是一味十分重要的药物，其功能不亚于益气温阳之附子、人参。通阳利水的方剂，五苓散与武汤均可应用，并经常合用。二方中均有白术，可见白术健脾利水之重要性。泽泻、茯苓、猪苓为利水之常用药，其中泽泻利水而不伤阴，尤为常用。真武汤中用芍药，亦取其有利水之功，芍药能利水，《本草经》有记载。

活血化瘀法用于慢性心衰有心血瘀阻证候者，表现为呼吸困难，心悸、胸胁作痛，两颧暗红，口唇紫绀，精神不振，舌或紫暗，脉涩或弦、或结代。证属心血瘀阻，治疗用活血化瘀药，以冠心Ⅱ号方加减。方中丹参、川芎、当归，赤芍、桃仁能活血化瘀，扩张张血管，改善微循环，改善心功能。心肝瘀血型，一般用桃红四物汤治疗，肝瘀徵积较久者用大黄蛰虫丸。对心力衰竭来说，活血化瘀不应是主要治法，而是辅助治法。因为心力衰竭的瘀血不是基本病机，而是由于阳气虚衰，推动无力，血行无力，逐渐积聚成瘀，然瘀血形成之后，也会阻碍气机，影响各脏腑功能，所以活血化瘀法仍然很重要。

其他治法如化痰法对治疗心力衰竭来说，固然不是主要治法，但却有多方面的辅助作用。第一，化痰可以宁心，心烦不安之因痰引起者宜之；第二，痰热、痰湿壅肺，肺气失于通畅，则影响心气、心血的运行，这就是“肺朝百脉”的理论，因此，痰壅于肺，肺失宣肃者，不可不用化痰药；第三，化痰可以和胃，胃肠运化正常，有助于心气的宣通；第四，如属冠心病病人，则化痰药有利于动脉硬化的治疗。常用的化痰药如茯苓、半夏、天竺黄、瓜蒌、贝母(川贝母或象贝母)、竹沥等均可选用。对痰壅于肺者用药还可再宽广一些，紫菀、前胡、苏子、桑皮等亦可应用。

4 结语

心衰是一个全身性的疾病，其病机十分复杂，变化多端。有真阳虚衰，元气不足，水饮停留，瘀血凝聚，气机阻滞，还有水饮凌心、射肺、痰热、痰湿阻肺、肝气郁结、脾失健运、胃失和降、肾不纳气、心神不安、肺失宣肃等等。对心力衰竭的辨证，除了中医辨证常用的辨脉、辨舌之外，还要结合腹诊，以心力衰竭的主要临床表现如气喘(或短气)、水肿与怔忡等作为辨证的主要依据，抓住重点，灵活应用各种治法，是治疗心衰的指导思想。