糖尿病肾病的中医辨治

　　糖尿病肾病即糖尿病肾小球硬化症，是糖尿病最典型的微血管并发症之一，随病情进展将导致肾功能衰竭，所以也是糖尿病最重要的致死原因之一。1型糖尿病约有40%死于糖尿病肾病；2型糖尿病约有10%要死于肾功能衰竭。糖尿病肾病早期尿微量白蛋白升高，进展可尿常规蛋白阳性，可有水肿、高血压等，晚期至肾功衰竭。

　　【病因病机】

　　糖尿病肾病与中医文献中记载的“肾消”、及消渴病继发的“尿浊”、“水肿”、“胀满”、“关格”等相似。早中期常以蛋白尿、水肿为主要表现，晚期肾衰患者则可表现为胀满、呕逆等。此为消渴病日久，肾体受损，肾用失司，肾元虚衰所致，可称其为消渴病肾病。

　　糖尿病肾病的发病因素除与长期高血糖有关外，与素体肾亏（禀赋不足，素体肾虚，或后天劳倦过度伤肾）、 情志郁结（郁怒不解，思虑过度）、饮食失宜（过食肥甘厚味，醇酒辛辣之品，或偏食豆制品，或嗜咸味）等密切相关。临床上经常可见到糖尿病患者因长期过食豆类食品，迅速进展为肾病导致血肌酐、尿素氮升高的情况，教训非常深刻。糖尿病肾病起病缓慢，但一旦发病，病情则持续进展，将随病程的延长而逐渐加重。病本在肾，常涉及肝、脾、肺，后期涉及于心，五脏俱病。病性多虚实夹杂。早期以气阴两虚为主，晚期则气血阴阳俱虚，浊毒内留。最终则肾元衰败，五脏俱伤。

　　“微型癥瘕”形成病机假说认为：糖尿病肾病实质上是因消渴病治不得法，或肾元禀赋有亏，或加以情志、饮食失调等因素而致。消渴病日久，伤阴耗气，痰郁热瘀互相胶结，则可在肾之络脉形成微型癥瘕，由瘕聚而渐成癥积。癥瘕为病，初为瘕聚，有聚散无常、假物成形的特点，易治；终为癥积，有积久成形、有形可征的特点，难治。致使肾体受损，肾用失司，则会出现一系列临床症状。肾主藏精，肾气不固，精微外泄，则尿多尿浊。肾主水，肾气不化，或阴损及阳，阳不化气，水湿气化不利，水液滞留，溢于肌肤，故而浮肿。病情继续发展，肾体劳损，肾元虚衰，气血俱伤，气化不行，浊毒内留，则诸症蜂起。终成肾元衰败，五脏俱病，升降失常，三焦阻滞，水湿浊毒泛滥，气机逆乱之关格危证。

　　【分期辨证论治】

　　一、早中期分型辨证论治

　　肝肾气阴虚型

　　主要表现为腰膝酸软，疲乏无力、头晕目眩，烦热多汗，双目干涩，视物模糊，大便秘结，舌红苔黄，脉弦细数。

　　治法：益气养阴，兼补肝肾，佐以清热。

　　方药：益气养阴汤(验方)：黄精15g，生地20g，山萸肉10g，旱莲草20g，女贞子10g，枳壳10g，枳实10g，黄连10g，生首乌15g，牛膝20g。

　　肺肾气阴虚型

　　主要表现为胸背腰膝酸疼，神疲乏力，声低懒言，易于感冒或有咳嗽气短，手足心热，大便常干，舌红苔黄，脉象细数。

　　治法：益气养阴，兼补肺肾，少佐清热。

　　方药：补养肺肾汤(验方)：沙参30g，麦冬10g，元参20g，生地20g，山萸肉15g，黄连10g，地骨皮30g，枳实10g。

　　脾肾阴阳虚型

　　主要表现为腰腿酸痛，神疲乏力，怕冷怕热，手足心热而手足背冷，舌胖有裂，舌苔黄白，脉滑细数。

　　治法：调补阴阳。

　　方药：调补阴阳汤(验方)：党参15g，当归10g，生地15g，金樱子10g，芡实10g，旱莲草20g，女贞子10g，黄连6g。

　　脾肾阳虚型

　　主要表现为腰背肢体酸疼沉重，肌瘦无力，纳后腹胀，畏寒肢冷，手足浮肿，大便常溏，舌胖嫩，苔白滑或腻，脉滑数。

　　治法：益气健脾，助阳补肾。

　　方药：健脾补肾汤(验方)：生黄芪30g，苍术10g，猪苓20g，木香10g，黄连10g，陈皮10g，半夏10g，砂仁6g，厚朴3g，金樱子10g。

　　兼夹证

　　1.血脉瘀阻：见有口唇舌暗即是，主方中加入丹参、三七或川芎15g。

　　2.饮停胃脘：见有胃脘停饮，背部怕冷即是。主方中加入桂枝、茯苓、白术、泽泻。

　　3.湿热中阻：主要表现为胸脘腹胀，纳饮不香，时有恶心，身倦头胀，四肢沉重，大便秘结，舌胖嫩红，苔黄腻，脉弦滑数。宜改用清化通利法，用平胃散合茵陈蒿汤化裁。若与湿热下注，主要表现为便秘，腰腿沉重，小便不爽，舌胖嫩红，苔黄白厚腻，脉弦滑数者，宜用化湿清利法，用四妙散加狗脊15g，木瓜30g，川断10g，生大黄8g(另包后下，便畅后减量)。

　　4.肝郁气滞：主要表现为口苦咽干，胸胁苦满，纳饮不香，舌暗苔黄，脉弦，宜用舒肝解郁法，用四逆散合加味逍遥散化裁。

　　5.外感热毒：主要表现为咽喉肿痛，发热恶寒，便干尿黄，舌红苔黄，脉浮数。宜用清热解毒法，用银翘解毒散(验方)：银花20g，连翘20g，菊花10g，桑叶10g，黄芩10g，地丁20g，黄连10g，生大黄8g(另包后下，便畅减药)。

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