脂肪肝的中医诊治探讨

脂肪肝在当代是肝病中常见病、多发病,在临床上尤以非酒精性脂肪肝最为多见。多数肥胖症、药物、糖尿病、妊娠、肝炎病毒等都可能使机体脂肪代谢异常,从而引起肝实质细胞脂肪贮积和脂肪变性等诸多病理变化,而进一步会发展为肝硬化甚至发展为肝癌,它极大地威胁着人们的身体健康。另外,年龄的增长及性激素的改变(如绝经前后),都不同程度上加重了脂肪代谢异常。

中医将脂肪肝归属于“肝癖”“胁痛”“积聚”,其主要临床表现包括疲乏无力、恶心、不欲饮食、右上腹部胀满不适、胁肋部隐痛、肝脾肿大、黄疸等症。现代医学将脂肪肝定义为:肝细胞内的脂肪贮存量超过肝脏质量的5%及以上,或从组织学上讲,存在有50%及以上的肝细胞发生脂肪化改变。临床以脂肪含量占肝脏质量的百分比作为分度标准:大于5%且小于10%判为轻度脂肪肝,大于10%且小于25%判为中度脂肪肝,大于25%全部判为重度脂肪肝。

临床上以肝组织学检查(简称肝活检)为诊断及分类的金标准,腹部B超检查可判断肝内脂肪是否浸润及其分布类型,腹部CT平扫可发现局灶性脂肪肝,肝功、血脂、血糖、血清纤维化等实验室检查结果可作为判定该病的重要指标。西医治疗通常以饮食、运动疗法配合保肝、降脂药物治疗等为主。

脂肪肝发病大多为某一全身性疾病在肝脏方面的异常表现,病因病机复杂。中医以整体观念为指导,认为此病多由于外感湿热疫毒、情志不遂、饮食所伤、先天禀赋不足或久病体虚等导致肝气郁结、痰瘀邪毒阻滞经络或肝阴不足,络脉失养而发本病。

湿热疫毒之邪侵袭人体,由外入内,结于少阳,气机不调失于疏泄而致本病。

肝主调畅气机,性喜条达而意抑郁。若情志失调日久,可致肝气疏泄不利、升降不畅;肝气郁滞日久乘脾,脾失健运,痰浊内生发为本病。

“有因肥甘过度者,有因酒湿伤脾者,皆能生痰”(《景岳全书·心腹痛》),饮食不节,恣食肥甘厚味,或是饮酒过度,损伤脾胃,致湿热内生,郁于肝胆,日久则痰湿瘀阻,肝胆失于疏泄发为本病。

久病耗伤气血,肾阴肾阳亏虚,火不温土,脾失温运,湿浊内生,痰湿聚集发为本病。

中医学认为,本病病位主要在肝,与脾、肾、胆密切相关。其病理性质属本虚标实,本虚多为脾肾阳虚,标实为气滞、食积、痰浊、血瘀、湿热,尤以痰瘀为要。情志、饮食等引起肝胆疏泄失常,肝气不畅,失于条达,阻于胁络,表现为胁肋胀痛、食少嗳气、胸痹胸闷等症状。肝疏泄受阻,横逆乘脾,脾失温运,气机不疏,痰湿内聚,致肠胃不和,表现为食后腹胀、恶心便溏。痰湿郁久化热,灼伤津液,表现为口干口苦、舌苔黄腻等象。日久肾阴耗伤,肾阳虚衰,火不温土,水谷精微输布失常,清窍不得濡养,表现为视糊目盲、耳鸣耳聋、眩晕头痛等症。

脂肪肝中医辨证分为5型,分别为肝郁脾虚证、湿热蕴结证、湿浊内停证、脾肾两虚证、痰瘀互结证;西医根据病情轻重将脂肪肝分为3期—轻度脂肪肝、中度脂肪肝、重度脂肪肝。轻度脂肪肝期,多以肝郁脾虚证和湿热蕴结证多见,此时痰瘀等病理因素尚未形成,病情较轻,易于康复;中度脂肪肝期,多以湿浊内停证和脾肾两虚证多见,浊脂之邪非一日可去除,耗损之元气也非一日可充盈,故病情较重,病程稍长;重度脂肪肝多以痰瘀互结证多见,痰邪不去,久病入络,痰瘀互阻,胶着难祛。顽邪久扰于肝,肝之功能严重受扰,病情缠绵,预后较差^[1]。

中医治疗脂肪肝,不可拘泥于某一证型,在脂肪肝的症候演变过程中特别强调审证求因,辨证论治。本病属本虚标实,中医治疗、以扶正祛邪,为治疗原则重视祛邪。多以化痰湿,散血瘀,疏肝胆,健脾胃为主,辅以清热解毒、利胆化脂、养肝补肾等方法。

李振华教授认为该病虽病位在肝,但病机关键在于脾。“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”(《金匮要略》),“善治病者,唯在调和脾胃”(《脾胃论》),故治此病当先治脾。脾为生痰之源,脾健运得当则水湿难聚,痰饮难成。李振华教授治脂肪肝从脾论治,一者考虑健脾以绝生痰之源;二者认为脾为气血生化之源,健脾则气血生化有源,肝得气血濡养而疏泄畅达,气血冲和,肝病得愈^[2]。

痰湿阻络,血行不畅,可致血瘀;瘀血于内,气机失利,水湿又可再聚于痰。周仲瑛教授强调痰瘀常相互为病,互为因果,故临床上重视痰瘀同治,多以祛瘀、化痰、利水药物并用,使痰浊得除,血行得畅^[3]。

肝体阴而用阳,主疏泄,喜调达而恶抑郁。肝脏受邪,易导致气机不畅,升降失宜;反观气机不畅,亦可影响肝之功能。故气机是否畅达,乃本病恢复之关键。外感内生诸邪中,唯痰饮水湿最易导致气机不利。古人亦云:“气顺则一身津液随之而顺也”。周仲英教授在治疗中多加理气药物,使机体升降相宜,则诸症自平^[3]。

刘永年教授认为在此病中,除痰饮水湿之邪外更存浊脂之邪,其较湿痰更具粘稠沉着之性。痰从浊化,酿成脂膏,聚于血脉之中,与气血相互搏结,导致脉络壅滞不畅。刘永年教授在临床上采用豁痰祛浊降脂之法治疗脂肪肝,疗效显著^[4]。

元气禀于先天,藏之于肾,受后天水谷精微充养,是维持人体生命活动的基本物质与原动力。马菁蔓认为肾阳不足,肾精失于温煦难以化气,气不足则难以助肝疏泄,津液失布;若肾阴不足,水不涵木,阴不制阳,虚火燔灼,则易内生痰浊、膏脂。其在临床上于疏肝、健脾、祛湿、化痰、活血等治法之外,多加滋补肾阴或温补肾阳之药物以充元气,可提高疗效,缩短病程^[5]。

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