反思20世纪中叶的中医西进

李永明，美国中医药专业学会会长。1982年毕业于辽宁中医学院，从事中医内科，后获美国伊利诺斯州立大学硕士及香槟伊利诺斯大学分子免疫学博士学位，具有中医、西医、生命科学三方面的学历和工作经验。本文是根据1月9日他在中国中医药报社、北京中医药大学和天地生人学术组织联合举办的讲座上发表演讲时的录音整理而成。

　　早在大学期间，我就对自然辩证法、中西医学的比较发生兴趣。大学毕业后的 20年，我在中医、西医、生命科学领域各用了三分之一的时间受训练、做研究，今天来到天地生人讲座，回过头来从自然辩证法的角度对中西医学作一点评价，是非常值得高兴的事情。
　　我的演讲题目是“20世纪中叶中医西进的反思”。“反思”是一个颇有中国味道的词，我找了很久，很难用合适的英文来表达，这也体现出东西方文化的差别。中国人很喜欢思考哲学层面的问题，这可能是中国人的一个思维特色吧，而美国人考虑的问题大多比较具体。
　　我在美国的十七八年，主要从事中西医学研究，亲眼目睹了近年来中医学事业在美国的兴旺发展，了解到一些情况，今天主要想介绍中医西进的现象，再简单地谈一点我的想法。中国的中医领域可以说是民主气氛活跃的地方，不论提出什么观点，马上会有人对之争论、批评或支持，所以在这里说话要特别小心。我能做到的是，我今天要讲的很多事情都是亲身经历或认真研究过的，而不是道听途说。

　　针灸、中药应属“新四大国粹”
　　我认为，中餐、针灸、功夫和中药是中国的“新四大国粹”。我的划分根据不仅是因为它们是中国文化的精华，还因为它们在国外的发展现状以及产生的经济价值。在海外有多少中国人靠中餐赖以生存自不必说，中餐可以说在全世界“开花”；在科技领域作为中国人发明的对西方科学界产生巨大影响的恐怕只有针灸；在美国有很多华人武馆，加上一些影片的影响在国外造成功夫热；而中药我认为应该是下一届的高潮，目前还没有到来。

　　我眼中的中医
　　“中医西进”的讲法有可能是我十几年前最先提出的，现在网络上检索“中医西进”，内容基本上都是我的文章或讲话，别人很少用这个词，当然也可能是别人不喜欢。这个词是从“中医西渐”来的，但我认为“渐”并不准确。现在不是“渐”的问题，而是“进”的问题。
　　首先，什么是中医？真正给中医下出准确的定义很难。我翻过很多字典都不满意，英文里也有着不同的翻译方法。其实什么是中医，也许用一个中医号脉的简单例子就能说明，中医通过望闻问切来诊断疾病，试图通过最简单的方法、最少的身体接触来诊断疾病。中医大夫和病人是一种平等的关系，我国历史上中医是很有教养、很崇高的职业。相比之下，西医的医患关系则比较疏远。在美国很多病人就诊都要换上专门的衣服等候很长时间，见到医生后寥寥数语就要去做各项检查。西医大夫渐渐远离了病人，取而代之用各种仪器来接触、诊治病人。
　　中医大约在两千年前形成，现在的中医和当年没什么大的区别。中医不是单纯的医学，它是植物学、地理、气候、文化的一种混合体。中医包括很多内容，阴阳五行的理论、古代哲学、经络穴位等对表面人体现象的描述等等。我认为经络和穴位不是通过解剖发现的，而是一种临床描述，找不到它们的实质并不奇怪，因为这是一种体表现象。当然这只是我个人的看法。

　　美国“针灸热”的形成
　　针灸在20世纪70年代初期传入美国，随即兴起了“针灸热”，但因为当时中美没有建立正式外交关系，在美国具合格资质的针灸师很少；民众对针灸的期望过高，再加上学术界的排斥，很快热度就下降了。随着90年代替代医学的兴起，针灸再次“升温”。
　　关于美国针灸热的形成有多个版本的“美丽传说”，如中国医生用针灸治好了尼克松的脚、基辛格用针麻医好了阑尾炎、美国年轻记者做针麻手术等等。我用一周的时间查阅了很多资料，发现这些传说大多都不准确。
　　事实上，针灸热发生在1971年尼克松访华以前，60多岁的《纽约时报》驻华盛顿记者站主任詹姆斯·雷斯顿来华采访，访问中不幸患上阑尾炎，在中国医院进行手术，术中没用针麻，而是常规的药物麻醉。术后出现了腹胀腹痛，征得本人同意后，中国针灸师在他的膝、肘关节附近扎了四针，并且用一种“燃烧着的像雪茄烟似的艾卷”熏烤，分解疼痛直至消失。后来这位资深记者写下的题为“现在让我告诉你们我在北京的阑尾切除手术”长篇报道如实地记录了事情经过。由于《纽约时报》在新闻界的地位，而且当时刚刚宣布尼克松总统即将访华，美国公众对“关闭”多年的东方大国十分好奇，引起了美国针灸热。据经历了当时针灸热的人回忆，每天华盛顿都有大巴士拉着患者到纽约中国城找针灸师看病。由于求医者太多，很多针灸师只好租用旅馆接待病人；医生忙得给病人取针的时间都没有，就另雇助手跟在后面拔针。针灸师当时的生意之好据说一周的收入就可买一栋房子。只可惜这种早期针灸热并未持续多久。
　　据我估算，在美国的针灸师大概有2万多人。全美有40～50所针灸学校，但规模无法和国内相比，我们把这里的针灸学校称作“抗大”。因为条件简陋，学员大多是业余时间上课。另外美国还有5000名左右的西医具有针灸执业资格。
　　这样我们可以大概计算出针灸在美国每年创造的价值。每名针灸师据保守估计，每年可以创收6万美元，2万人就是12亿美元。针灸学校每年收入100万，50所就是4亿元人民币左右。5千名西医按照每人每年创造8万元人民币计算，共40亿元人民币，这还不包括那些非法中医、邮购中药等的收入。这些数字反映了中国文化出口创造的价值。相比之下，从事京剧、书法的中国人在海外很难维生。
　　在美国我有个习惯，无论去往大小城市，都会注意翻阅这个城市的电话簿，看上面有没有注册针灸师的电话号码，结果至今我还没有发现哪个城市没有针灸师。可以说几乎每个美国人都直接或间接地接触过针灸，而且基本上所有的中成药在美国的中国城都能找到，中医师也以“保健顾问”的身份分布在各个中国城。

　　25年，回答了一个荒谬的问题
　　针灸在国外的发展经历了曲折的道路。直到1997年，美国国立卫生研究院（NIH）汇集了全世界的针灸专家，对针灸疗法进行“科学评估”，这可以说是针灸在美发展历史上的一个里程碑。评估结果有喜有悲：评估承认针灸可以治疗术后疼痛、恶心、腹胀、牙痛等症状，但因为经过严格的临床试验报道太少，对针灸治疗疾病范围的认定远远小于临床实际应用的情况。
　　有一个漫画，一位老者生病去看医生说，“大夫，我为什么左膝疼啊？”医生说，“你都93岁了，膝盖能不疼吗？”老者说，“可是，我的右膝也93岁了，它为什么不疼呢？”可见，无论中医还是西医，有时即使对一些简单的现象也很难说清，疗效其实是最重要的。
　　去年底有一则消息在全世界广为报道：一项美国NIH资助的研究项目历时4年，花费200多万美元证明了针灸能改善关节功能，缓解疼痛。这是全世界第一次用严格的大型试验证明针灸对改善膝关节功能有效。
　　这则消息让我联想到多年前的一个故事。1979年在邓小平访美的盛大欢迎会上，有位女士问邓小平：“针灸能治关节炎吗？”邓小平没有回答，当时全场大笑。对中国人来说，针灸能治病是勿庸置疑的，但对美国人来讲，这真是个未解之迷。随后国内上海中医学院的黄建民对此发表了题为“针灸能治病”的论文以作回答。文章写得很好，但科学是严谨的，没有科学的数据，结论也就难以服人。25年后的今天，以黄建民的学生为研究者之一的这项研究终于用科学的数据回答了当年这个看似荒谬的问题。可见科学研究不是简单的事情。

　　美国中医药现状——中医不是医，中药不是药
　　和针灸相比，中药在美国则没有那么幸运。在美国，针灸师虽然不能诊断疾病、开具处方，但可以考取执照，中药则是食品添加剂的身份。这种状况可以用“中医不是医，中药不是药”来概括。但这也并不完全是坏事。
　　在美国中药的安全性比有效性更重要。虽然中药作为食品添加剂进入美国时可以不经过美国食品和药品管理局（FDA）的批准，但一旦发现中药可能含有毒性时，FDA则有权出面进行干涉、管理。
　　“马兜铃酸”事件大家都知道。90年代初比利时诊所用中药减肥发现病人出现肾衰，最终发展为膀胱癌。《纽约时报》报道后，FDA马上发布禁令，20多种含有马兜铃酸的中药都禁止进口。如果任其这样禁下去，可用的中药就越来越少了。当时我对中药致癌进行了反驳，因为这个事件是在没有中医辨证的情况下，错把广防己当成汉防己误服了4年，而防己是不可久服的。这是错用药造成的人为失误，而且防己本身也没有减肥作用，把原因归罪于中药是不公平的。我提出应把这种肾病改为“比利时肾病”而非“中药肾病”。有时我们不能简单地用民族感情、个人或团体利益来回答问题，而要用科学的态度。
　　当然也有正面的例子，砒霜是第一个成为美国FDA新药的中药。在美国砒霜仅用3年时间做了36例临床病例就被批准为白血病治疗的标准药物，几乎创造了FDA获准史的记录。这是因为有中国的大量试验数据作为基础。不幸的是，美国公司得到了该药的供药权，获得大量的经济利益，而中国人作为发明者和最早的使用者，却没有从中得到任何利益。

　　中西医的区别
　　中医和西医有很多不同点，但最根本的不同是什么？如果有人认为中医是古老的原始医学，是西医的前身，那中医就没有存在的必要了。古老的工业、农业都已被现代工、农业代替而消亡，而中医学仍然存在，可见中医不是简单的原始的医学。
　　中西医是怎样认识人体和疾病的？西医是用解剖学方法研究人体的正常结构，从而知道异常结构，再用药物或手术修正它，就像是修理汽车零件，但这不是万能的。西医早期也是用整体的方法认识人体，后来就细分为组织、器官、细胞、分子等等来研究。实际上心脏或胃都不会独立工作，必须要有神经、血管系统配合才能工作，但为了研究方便，我们把它们分离出来单独研究，这本身就背离了自然生理现象。随着研究深入，现在到了DNA水平，但问题更多了，明了结构但不知道它们的功能、相互作用，甚至小小的传导系统也会让科学家不解，解剖越清晰问题越多。虽然用西医方法研究人体有很多长处，但人体不是简单的机器，人要复杂得多，这种简单的还原论有局限性。
　　有时我会向美国学生举这样的例子说明中、西医的差别：如果2千年前，在没有任何常识的情况下，中西医生各得到一台计算机，他们分别会怎么使用呢？西医就会把它解剖拆开，再一个一个零件还原，从中能学到一些东西，但软件又怎么解剖呢？另一种就是中医的方法，试着在外面敲打，接通电源，试一试，看有没有什么反应。疾病是不等人的，几千年前我们没法等到人体结构全部解剖清楚再治疗，所以现在看，中医不失为一种聪明而行之有效的方法，即使有些粗糙、主观，但能解决实际问题。其实对于大多数人来说，身体有什么化学成分、多少通路，只是一种业余兴趣，我们最关心的还是身体健康。
　　所以我认为中西医最根本的区别是两种医学用不同的方法研究人体。西医采取的是人体－治疗－结果的模式，把人体作为第一，解剖发现有什么不妥后，再用手术或药物治疗，取得结果。中医则首先是治疗，试试看会有什么结果，是治疗－结果－人体的模式，根据治疗结果来推测人体。
　　中医学产生早期，简单的对应关系已经满足不了临床实践，这时需要有理论来驾驭，就把哲学理论引用到临床实践中，创造出阴阳、气血、八纲等中医理论，这些内容很多不是直接观察出来的，所以能否解剖出实体并不重要，重要的是能够指导临床，这也是中医区别于其他传统医学的优点。印第安、土著等很多传统医学都没有上升到理论，不能变成一种学科，而中医可以代代相传，我们现在学习中医不是先学经验，而是先学理论，然后用理论知识驾驭临床。
　　中医用不同于西医的方法认识人体，不是简单的医学，所以有存在的价值。中医不可能代替西医，西医也不能代替中医，两者是互补的。中医最美的理论就是阴阳，作为美国分子生物学博士，我发现在分子水平上也有阴阳现象，如抗原和抗体，激素和激素受体等等，在自然界生命现象中阴阳的分割是无休止的。

　　中医西进的原因和引发的冲突
　　传统的中国医学正在深入西方社会，作为一种独特的文化现象和经验医学，中医对西方国家的人们有着一种特殊的吸引力。这里面有诸多原因，如中华民族五千年文明史、中医的自然观念和自然疗法、整体观、精神愈合康复、个体化治疗等等，这些都是西方民众喜欢的观念和方式。
　　传统替代医学之所以能够在美国复兴，除了中医有效这个根本原因外，还有其他非医疗方面的原因，比如现代医学的发展使医生远离病人、诊断疾病日趋复杂化和非个性化、法律改变了医疗责任制度、患者权利和医生责任发生改变、经济因素对医疗影响不断扩大、癌症等顽固疾病的死亡率高居不下、繁琐的医疗保险和福利系统给医患双方带来巨大麻烦、医疗费用成为社会和个人的巨大负担等等，造成人们远离西医，寻找其他医疗方法，这也是中医、针灸热的一个原因。
　　10年前我曾讲过中医药进入美国将会遇到的20个问题和冲突，现在10年过去了，大家可以和我一同看看哪些问题发生了变化。
　　科学方面的问题。有限的临床对照试验：好转，10年前中医严格的临床对照很少，现在很多药物有大量临床报道支持，不再单凭老中医经验和个案报道；缺少硬性指标：好转；机理不详：好转；和安慰剂效果相混：好转；重复性不高：好转；过度个性化：没变；难于学习：没变；缺乏标准：好转；副毒性作用：好转，比以前了解的多。
　　社会学方面的问题。缺少法律和规则：好转，美国40多个州有针灸法，加州有针灸中医法；中药是食品还是药品说不清：好转，现在说清了是食品；执照和注册管理：好转；滥用和欺诈：恶化，越来越多；教育不足：好转；与西医竞争医疗市场：好转，西医现在认为中医不是单纯竞争病人，而是互补，更好为病人服务；语言障碍：没变；公众知晓程度不高：好转；不能申请专利，限制发展：没变。

　　中医西进的“十大误解”
　　关于中医西进，现在媒体和中医界有很多误解，我总结了十大误解。
　　误解1：把中药产品获得FDA批准新药看成最高目标
　　这是错误的。我认为将来绝大部分中药都不能走这条路，因为美国没有保健品，法律规定要么是药，要么是食品，所以大部分药还是要走食品添加剂的道路。
　　误解2：经FDA认证后即安全可靠
　　这是错误的。因为FDA对食品添加剂没有安全检验的责任。
　　误解3：中药进入美国的最大障碍是FDA
　　实际不是这样。根据美国法律，FDA对食品添加剂没权直接干涉，除非有证据证实食品添加剂有毒或有危险，实际上这条法律大大限制了FDA的权利。中药进入美国的最大障碍是没有足够的科学研究证据。
　　误解4：中药在美国等西方国家已经合法化
　　没有合法化。现在是“中医不是医，中药不是药”的局面。
　　误解5：美国政府和医疗保险公司不接受中医是因为偏见
　　不完全是这样。有偏见，但我认为最大的障碍是因为没有足够的临床试验作为科学证据，而这需要大量的资金，现在NIH已开始重视这方面的研究。
　　误解6：西方发达国家都应该承认中国的中医教育学历
　　实际不是这样。只有美国承认中国的中医院校学历，中国中医院校本科毕业生可以直接在美国参加针灸和中草药方面的考试，在其他西方国家包括日本等大部分国家都不承认中国中医学历，要重新读他们的针灸学校。
　　误解7：执业针灸师可以合法开具中药处方
　　错误。美国大部分州规定，执业针灸师只能扎针治疗疾病，不能诊断疾病，而且有的州规定，病人第一次就诊必须是西医转诊介绍来的才能看。长期以来针灸师形成了常开中药的习惯，但实际上是把中药当作食品添加剂开，每个人都可以开。
　　误解8：美国政府和西医界主动支持替代补充医学发展
　　并不是美国政府或西医界要主动做研究，这里最大的动力是患者、民众，因为美国是民主社会，民众认为应该知道替代医学有没有效，他们的想法反映到国会，国会制定法令强迫国家机关投入资金进行研究。
　　误解9：中国的中西医教育和美国的中西医教育水平相同
　　误解。中国院校的中医教育比美国好得多；相反，中国西医教育真正能达到美国西医院校水平的凤毛麟角。
　　误解10：中国人使用了几千年的中医药一定安全有效
　　误解。不经过临床科研，很多情况都是未知的，虽然大部分中药和非药物疗法副作用比较小，但“是药三分毒”，还有很多科研要继续做。马兜铃酸事件就是个明显的例子，事件发生以前我们对相关机理知之甚少。
　　最后我对今天谈的问题作一总结。为什么出现中医西进？我认为是由于西方需要、中国经济影响的扩大，但根本还在于中医药的疗效。美国针灸热如何出现的？这是因为雷斯顿的中国之行和尼克松访华。中西医的区别是什么？两种医学用不同方法研究人体疾病，中医不是原始医学，而是和西医有互补作用的医学。中医是技艺、科学还是文化？我认为是三者的混合体。对中医西进的反思？“仁者见仁，智者见智”，我实在不敢多说。（马骏录音整理）