双盲研究：20世纪重大的科学进步[1]

 
观察研究

在观察研究中，研究者们实际没有给病人任何治疗。作为替代，研究者们去直接观察大量的病人。比如说，在护士保健研究中，几乎10万个护士被广泛跟踪观察了许多年，以找出不同生活习惯与疾病之间的联系。比如，研究者发现了多吃水果和蔬菜的护士得癌症的少。这样一个结果就容易指示人们水果和蔬菜是防癌的，但这确实不是一个正确的推论。原因如下：

我们从这个研究中所能知道的，仅仅是水果和蔬菜与较少的癌症患者之间存在着关联，而不是水果和蔬菜导致了较少的癌症。那些吃水果和蔬菜的人可能还存在其它一些生活习惯，甚至是我们无法知道的某些原因，而不是单纯的水果和蔬菜，导致了较少癌症。

这可能听起来有些纯学术的味道，但其实不是。请观察研究的研究者，注意这样一个事实，更年期妇女接受荷尔蒙替换治疗（HRT），比不接受这种治疗的人，患心脏病的可能性要少于50%。这个发现和一些合逻辑的分析，都倾向于得出这样的结论，雌性激素可以预防心脏病。它导致医生推荐更年期妇女补充雌性激素。甚至到了2001年，许多医生依然经常说，服用雌性激素对于老年妇女保护心脏是最重要的。

然而，这实在是一个可怕的错误。观察研究不能表明任何因果关系。可能是，某些碰巧接受荷尔蒙替换疗法的妇女，存在另外的方式或一些目前未知的原因，使之变得更健康，降低了心脏病发病率，而不是使用了荷尔蒙替换疗法。医生对这种反对意见一片嘘声，并且坚持说，那完全就是荷尔蒙替换疗法带来的效果。可见，医生也不一定了解双盲研究对于帮助人们理解治疗与康复之间的关系的重要性。然而，当采取双盲、假治控制研究之后，证实了现在每个人都知道的结果，荷尔蒙替换疗法实际上会导致心脏病，而不是预防心脏病。而且，还增加了患乳腺癌的风险。换句话说，相信观察研究，会导致更多更多的更年期妇女走向死亡。我要强调的是，这不是什么学术问题，而是已经得到确证的事实。
以事后诸葛亮的眼光看，那些接受了荷尔蒙替换疗法的妇女之所以身体变得更健康，是因为她们处于社会经济的中上阶层，她们享受了较好的医疗照顾和自我照顾。也有一种可能性是，即某种我们目前尚未知道的真实原因，在使用荷尔蒙替换疗法和心脏病减少之间建立了一种虚幻的联系。总之，观察研究并不能提供任何可靠的说明，它们只能引出一些倒退的结论。

这是一个教训。但新闻媒体似乎并不怎么理解。他们经常把观察研究作为因果关系的证据加以报道。比如说，我们一直可以看到这样的说法，适量喝酒的人比大量酗酒或不喝酒的人更少得心脏病。但是，相反的结论也许你已经听到了，这并不意味着喝酒可以预防心脏病！最有可能的是，适量喝酒的人，与那些绝对禁酒主义者或酗酒者相比，有一种独特的可以避免患心脏病的生活方式。这与喝酒可以避免心脏病在本质上是完全不同的。也许就是他们在生活上经常采取了一种“适度”方式，使得他们生活得更加健康。事实上，我们对适度喝酒者为什么会少得心脏病，还不知道其中的原因。

类似的，我们一直观察到一个事实，消耗高抗氧化剂营养药的人得癌症和心脏病的较少。但是，这并不意味着抗氧化剂药物可以预防心脏病和癌症。事实上，在尽可能大范围的双盲研究中，作为抗氧化剂药物的维生素E和β－胡萝卜素抗癌和抗心脏病作用，其中维生素E基本不起作用（除对前列腺癌可能有用外），β－胡萝卜素甚至还会把事情弄得更糟。(你可以从这里打开一个缺口，那些经常支持服用抗氧化剂药物的医生，实际上今天也还没有直接的双盲证据指出过抗氧化剂药物真的对抗癌和抗心脏病有任何益处。它的唯一证据，与在更年期妇女身上使用荷尔蒙替换疗法造成的减少心脏病的“假证据”相类似。)
 
双盲研究，除了双盲研究，没有别的

以上所有我刚才提供的信息，都是我过去几十年的积累。在以其它研究方式得出许多假结论之后，医学研究最后发展到了非采取双盲方法而不能对任何治疗进行是否有效的判断的地步了。不管这种方法是传统上经常使用的，—— 在医学领域，传统通常存在着非常致命的错误。也不管医生或病人认为某种治疗有效，——医生和病人几乎肯定地是通过自己的观察效果来判断的，即使使用的治疗方法是完全的假治，亦复如此。也不管是否观察到医生对病人做了X而使得Y减轻或减少了。基于这些证据的猜想，与其说它更糟，还不如说它毫无作用。在“有效”中实际可能蕴含着更大的“有害”。

双盲研究不是为了制造麻烦而创造出来的。许多关于治疗是否有效的研究，在设计、操作和报告结果中存在着许多陷阱，也正是这样一个原因，双盲研究才显得比其它方法更加值得信赖。双盲研究在某些国家，像中国和俄国，往往被当成了一堆食盐[2]，在这些国家，由于某些历史证据而造成了体制性的偏见。招几个人，花一个很短的时间，草草率率，根本得不出什么证据。但是，除非进行独立的实验得出可靠的结果，就会给偏见和直截了当的弄虚作假以乘隙。这样，一个治疗是否有效，没有几次独立的200人以上的双盲研究，最高标准的操作，经由受尊敬的研究机构的鉴定和刚直不阿的学术期刊的发表，不足以做出正确的判断。弱好证据可能暗示有效，最好证据则可能证明无效。

一方面某些草药和补充疗法得到强有力的证据[3]，另一方面，最大部分的替换疗法却没有得到类似的证明。再则，双盲研究不是唯心主义的，只对学术环境有用的象牙塔标准。凡是没有经过双盲研究的有效治疗，都是吹牛。除了一些罕见的在治疗上具有压倒性的和几乎恒定有效（所谓“高度有效”）的治疗，没有必要花费时间和经费进行双盲实验外，迄今还没有任何可以替代双盲研究的其它方法来判断治疗是否有效。
 
基于证据的医学

双盲研究已经引起了一场医学革命，这场革命甚至波及了传统医学。许多陈旧的信念，在双盲研究之后完全被掷出了医学讲坛之外。比如说，我们已经发现，止咳糖浆对于咳嗽不起作用；抗生素治疗耳朵发炎也不是必要的甚至在多数场合是无效的，膝关节炎用软骨刮疗法治疗，并不比假治好（如上所述，假治效果很有效）。

医学必须建立在双盲研究的基础上，这个提法已经被理解为一场“基于证据的医学”运动。按照基于证据的医学，如果一种疗法没有经过真正的双盲研究，就不能被当作一种有效治疗。

真的，不管是印度尼西亚草药或是某些被广泛接受的医疗技术，传统医学的许多方面几乎不能进行双盲研究。比如说，一种药草是不是最近在雨林中采来的药草，就无法证明。还比如，对腰背痛病人普遍进行的物理牵引疗法，也无法进行双盲研究（因为不可能进行假牵引对比实验），它们都不属于基于证据的医学。

但是，至少，传统医学对提供无根据治疗表示着缄默。替代医学（alternative medicine）[4]，直到最近，依然采取如下相反的方法：在没有任何双盲证据支持的情况下施行大量的治疗。其中，大多数，我敢说，在经过双盲研究后都不能成立。不管它得到其它形式的多少有效治疗的证明，甚或已经得到了许多有效治疗的证明，亦都可能如此。

作为与替代医学相关的当前双盲研究综述，请看我帮助开发的“自然药师自然保健百科全书”网站（The TNP Natural Health Encyclopedia (The Natural Pharmacist)，它特别讨论了有关使用草药的问题。[5] 为什么相同的草药会出现不同的疗效的例证，请看我的网络文章“药草与补充疗法：标签不精确与深层次错误”（Herbs and Supplements: Label Inaccuracy and Deeper Problems）。最后，关于欧洲特色的榨取药草汁治病的双盲研究列表，可以看我的另一篇网络文章，“欧洲经由双盲测试的药草商标及其与之相当的美国模式”（European Herbal Brands Tested in Double-Blind Trials, and their US Equivalents）。

公正地说，就某些治疗模式来说，如脊椎指压疗法，针灸，物理牵引，还有外科手术，都是不可能设计成双盲方法来进行研究的，实验者不可能不知道所采用的治疗方法，哪些是真治，哪些是假治。在这些病例中，研究者所采取的是“单盲”，其中不知道的，还不是参与者，而是那些研究人员和评价人员。“单盲”研究所带来的问题是，一旦病人知道自己接受的是真治，可能就会有更高的热情来配合，而一旦病人知道自己接受的是假治，病人的配合热情可能就会荡然无存。前者所能获得的效果可能就比假治要好。这样，“单盲”研究的结果就毫无意义了。为了解决这个问题，正骨医生Kerry Kamer建议，训练一些演员来接受假治。但是，这样的建议至今没有人实验过。
 

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