基于病证结合模式的经方新用探讨

中医传统的辨证论治重视“调态”，其理念在治疗以现代医学为基础的疾病时仍有着显著优势，在辨证论治指导下应用经典名方在治疗现代病时常有“病证同治，多靶同调”的临床效果[1]。但是辨证论治以证为基础，症状是诊察要素，而以现代医学为基础的疾病除了症状外，更重视内在的病理改变。目前现代医学与中医学结合的研究仍不够深入，中医方药虽确有疗效，却缺少系统理论与之对应，遣方用药缺乏对疾病的针对性，临床使用时个体化强而群体化弱。基于此，需建立疾病中医理论体系，为经方新用于疾病治疗搭建桥梁。我们认为，早在数千年前《伤寒论》便为辨证与辨病相结合的临证思维做出了示范，同时也为经方新用提供了视角。

1《伤寒论》为辨病与辨证论治结合的典范

1.1 伤寒其病可能为流行性出血热

20世纪80年代苏北流行性出血热暴发期间，周仲瑛教授带领团队深入疫区，治疗了大量高热、急性肾衰竭、休克等出血热重症患者，在治疗中中医临床工作者大量运用《伤寒论》六经辨证方法及所载方药，并发现流行性出血热无论从发病季节、传染性、疾病传变特点，还是病程分期、临床表现、病情进展等方面来看均与张仲景“伤寒六经传变”是一致的，因此，认为古之伤寒很可能为现代之流行性出血热[2]。具体分析:从病程分期来看，流行性出血热临床以发热、休克、充血、出血和急性肾衰竭为主要表现，典型病程分为发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期及恢复期五期[3]。发热期患者出现头痛、身痛、骨节疼痛，这与伤寒太阳经证表现一致;后期患者常常出现烦躁、发热、少尿、多发皮下出血等，与膀胱蓄血证表现一致。流行性出血热的临床典型病程经过遍历了从太阳到厥阴的全过程。从疾病越期传变特征看，流行性出血热非典型病例和轻型病例可出现越期现象，重型可出现前三期重叠，与临床观察到某些流行性出血热患者在发病初期表现头痛、身痛、骨节疼痛等太阳经证的同时，合并少尿甚至是无尿、烦躁、谵妄等膀胱蓄血证相一致。

1.2 以六经辨证指导经方在疾病中的运用

在辨治伤寒病时，张仲景创立了病证相应的六经辨证体系。在疾病整体的辨识中，以疾病为对象，将疾病最初侵犯肌表，到逐渐入里，正气渐虚，最终形成死证的全过程用六经统筹起来。体系的构建使得疾病的全貌得以窥视、疾病的演变可以预估。古方运用于治疗疾病时有法可循，可以落实到疾病的不同时期，如病在太阳，以麻黄、桂枝类方，病在少阴，以四逆汤类方，体现出疾病的不同时期的核心病机，且据此选方有异。

在疾病不同时期的辨识中侧重于个体的差异化表现，重点论述每一期的辨证要点，详细地对每一时期不同证候进行鉴别，将经方与证候对应，有的放矢。如太阳病中，麻黄汤与桂枝汤同为解表方，然麻黄汤对应伤寒，桂枝汤对应中风，在症状上又有无汗与有汗、脉紧与脉缓等不同，条文言简意赅，将两者的鉴别要点表述出来，其后又详细论述了两方的禁忌症及预后，便于治疗时的参考与评估。同时对变证的重视则突显了辨证论治的灵活性，不同的变证及方药丰富了六经辨治的网络，使得在疾病某一时期的各种不同表现均有法可依，有方可治。

1.3《伤寒论》对辨病与辨证相结合的示范作用

《伤寒论》创立六经辨证，将经方一一对应于疾病的不同时期、不同证候，为古方与时病搭建了桥梁，为现代应用经方治疗疾病做出了示范。以病分期，重视疾病的发展演变，从横向上厘清疾病的脉络;以人分证，重视个人的差异化表现，从纵向上把握疾病当下的态势。以病、以期为经，以人、以证为纬，古方为靶，构成覆盖病-证-方的经纬网络，每一首经方均可在网络中找到对应点，对疾病和个体均有针对性。同时重视变证，涵盖了整个网络体系的细枝末节，大大丰富了个体化治疗，对于疾病发展又可以防治坏变、提前截断。

现代环境相较于汉代已有较大的不同，古人将表现于外的症状作为辨证的要素，其疾病的名称多以典型症状命名。以《金匮要略》为例，全书以病为纲，分为“百合病”“黄疸病”“痉湿暍病”等篇章;对症状进行的鉴别，如对黄疸、酒疸、谷疸等的鉴别;对具有相同或相似症状的不同疾病的鉴别，如对妇人癥病与妇人妊娠的鉴别。现代科技发展使得医者得以窥探疾病的微观世界，更为重视疾病的病理改变，这就要求当代医师不仅要重视宏观症状，同时也要重视微观病理，检查指标等亦应作为辨证的要素。

2 现代医学疾病病证结合模式特点及经方的应用

现代医学根据疾病的病理改变对疾病进行分期，重视疾病发展全程，在不同时期采取不同的治疗策略。中医传统辨证的优势在于把握患者当下所处的态势，根据具体的症状辨证处方，形成个体化治疗方案。集合两者的优势与特点构建现代医学疾病的中医理论体系，以疾病的差异性表现划分类别，以疾病的病理发展为轴，以不同时期患者的典型症状分证，实现疾病-人体相应、层层递进式的诊治体系。在新的理论体系指导下研究经方使用，使得病-证-方相对应，既可增强方药对疾病的针对性，又不失以人为本的个体化治疗特点。同时将现代药理的研究成果与中医传统理论进行对接，态靶同调，以提升临床疗效。

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