基于病证结合模式的经方新用探讨

2.1 以疾病为纲

疾病以症状和证候为基础，针对疾病形成的病理本质的治疗为治病求本。不同的人罹患相同疾病，或处于疾病的某一阶段，其症状有相似之处。以病为着眼点，可以横向把握疾病的全程，如慢性肝炎进展为肝硬化最终形成肝癌，在其进展的不同阶段有着不同的症状。若以证候或病机为纲，则将疾病割裂，只重当下，无法窥探疾病的成因、发展与预后。以疾病为纲，则可以把握全局，用药时不仅注重解决当下矛盾，同时兼顾远期疗效，既病防变，截断病势进展。此外，许多疾病在早期往往仅有理化指标的异常，而无临床症状，舌脉等变化亦不明显，出现无证可辨的情况，此时以病为参，则可抓住治疗先机。如糖尿病前期患者即出现了周围神经及微循环的损伤[4]，患者并未感到相关异常，在表观中常没有显露，常有“无证可辨”情况。经临床观察，此时若及早调理中焦并应用活血通络药可以截断病势，取得“治未病”的效果。

不同疾病可表现出相同症状，也可表现为相同证候，病是区别的关键。抓住疾病的本质，才能有的放矢，以“专病专方”“专病专药”提高处方用药对疾病的针对性。

2.2 病因病机对应疾病全程

疾病的产生均有原因，根除病因是疾病的正治之法。中医学将病因归纳为内因、外因及不内外因三类，重视气候、情志、饮食起居对疾病的重要影响。现代医学以微观视角看待疾病，发现了微生物、调控因子等细胞、分子层面的病因。审因论治的发展应结合微观与宏观，找到根除病因的有效方法，在疾病尚未成势时拔出病因，釜底抽薪。如有研究者以中药雾化治疗7例抗生素使用乏效的小儿绿脓杆菌肺炎患者，取得显著疗效，而所选中药均是药理研究有抗绿脓杆菌作用的药物[5]。

疾病的发展是一个横向推进的过程，处于不同时期其病理基础有较大变化，体现于外在的证候亦随之改变。将疾病依病理改变分期，如肝炎-肝硬化-肝癌、糖尿病前期-糖尿病早中期-糖尿病并发症期，在各期抓住多数患者的典型表现，结合经典理论，构建覆盖疾病全程的病机分析，可以从横向上把握疾病发展之态势，并抓住各时期核心病机，进行有针对性的治疗进而截断病势[6]。

2.3 病证结合中医理论指导下的经方新用

以人为本，个体化诊疗是中医辨证论治的特色。疾病同一时期可能存在多种证候，而根据不同症状可进行纵向分证。如糖尿病早中期肥胖患者属于“脾瘅”范畴，《素问·奇病论篇》云:“有病口甘者，……名曰脾瘅。此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”，提示其病机基础为“中满内热”，即中焦滞涩不通，郁而化热。根据患者的不同表现，热又有所不同，面红目赤、手掌红、口气重者属肝胃郁热;大便黏臭、舌苔黄腻属肠道湿热;大便干、口气重者属胃热腑实;胃部嘈杂、口干渴属热盛伤阴[7]。如此通过分期分证，构建覆盖糖尿病全程的纵横网络，使得糖尿病中医理论得以完善，将经方应用于糖尿病的治疗则更具有靶向性。相较于传统的辨证，病证合参增强了对疾病的针对性，将病理、指标的变化也纳入“症”的范畴，进而可吸纳现代药理的研究成果，将其进行临床回归，如以经药理研究证实具有降糖功效的黄连、知母、大黄、天花粉等治疗糖尿病[8,9,10,11]，同时降糖效果最佳的黄连又契合糖尿病中满内热的病机。因此，临证处方时可以将以上因素纳入考虑范畴，如肝胃郁热者以大柴胡汤主之、肠道湿热者以葛根芩连汤主之、胃热腑实者以大黄黄连泻心汤主之、热盛伤阴者以干姜芩连人参汤主之[7]，如此则将经方与现代医学疾病对接。

2.4 探索针对疾病病理的靶方靶药

在辨证的基础上加入针对某一症状的特效药物常可以更为快速地缓解症状。病理改变相较于外在症状是更进一步的探索，其外在体现即理化指标及检查，亦可以归属于宏观“症”的范畴。探索符合辨证思想又针对疾病病理的靶方靶药，即“态靶同调”，可以使处方对疾病更具针对性。如中老年高血压病患者常有肾气不足证，有头晕等表现。药理研究表明，天麻、杜仲、牛膝具有良好的降压作用[12,13]，将其应用于高血压病的治疗中，既可调理肾气不足之态，又可针对性降压，可以起到标本同治的效果。

此外，药物剂量是靶药使用的核心，药物需达到一定的剂量才可起到“打靶”的作用。如黄连用于调理脾胃多用2～3 g，用于清热化湿9g左右，用治糖尿病则常需15 g以上，并应根据糖化血红蛋白水平调整用量，对于糖尿病酮症酸中毒患者黄连最大可用至120 g，可快速降低血糖、控制病情[14]。剂量是取效的关键，目前量效关系的研究已取得一定进展，在探索靶方靶药时一定不可割裂剂量而单谈药物。

3 小结

科技水平的进步，使得人类可以从更微观的角度认识自身，使疾病全过程各个时期的病理微观改变变得更清晰具体，这为中医学的进一步发展带来了契机。经方传承千年，在治疗现代诊断学基础上的疾病依然效如桴鼓。借力科技的发展，汲取现代医学最新成果，在继承优秀传统医学理论的基础上构建新的中医理论体系，将经方应用于现代医学疾病的治疗可展现出“病证同治，多靶同调”的独特优势。

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