痰火扰心证二证型鉴别

　　定义

　　痰火扰心证：火热痰浊，上扰神明，心神昏乱而表现的神志障碍症状：神志不清，躁狂谵语或少寐烦躁，狂暴不休。外感多由感受热邪，炼津为痰；内伤多由肝火痰热。

　　外感热病：外感温热病邪，火盛灼液成痰，上扰心窍，而出现的以壮热，痰涎壅盛，神志不清，甚则昏迷为主症的证候。

　　内伤狂病：心火暴盛，或抑郁恼怒伤肝，气郁化火，火炼津液为痰，痰火上攻，神明逆乱而出现少寐烦躁，神志狂乱，怒而叫号为主症的证候。

　　病因

　　外感热病：外感温热病邪，在表不解，内传入里，炼液为痰，痰热内闭，逆传心包，蒙蔽心窍，此即“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”。

　　内伤狂证：思虑过度，心阴暗耗，阴不制阳，心阳暴张；或过用温燥药物，伤阴化热，或情志不畅，郁而化火，灼耗津液，炼液为痰，痰火上扰，神明昏乱。张景岳认为：“凡狂病多因于火，此或以谋为失志，或以思虑郁结，屈无所伸，怒无所泄，以致肝胆气逆，木火合邪，是诚东方实证也。此其邪乘于心，则为神魂不守，邪乘于胃，则为暴横刚强。故治此者，当以治火为先，而或痰或气，察其甚而兼治之。”

　　病机

　　外感热病：邪热内盛，灼伤阴血，炼液为痰，蒙蔽心包，阻闭心窍，神明昏愦。多见于外感温热病的极期阶段，甚则邪热内闭，引动肝风，出现热极生风的病理转归。儿科常可见小儿急惊风，“急惊之候，亦曰真搐……此内挟实热，外感风邪，心家受热积惊，肝家生风发搐，肝风心火，二脏交争，血乱气并，痰涎壅盛，百脉凝滞，关窍不通，风气蕃盛，无所发泄，故暴烈也”(《六科准绳》)。

　　内伤狂证：情志不遂，气郁化火，或突然受到一定强度的精神刺激，肝经火热，燔灼胃津，痰火互结，上扰心神，神明逆乱，乃致狂乱怒骂，躁动不休，正如《医学入门》所云：“狂者……此心火独盛，阳气有余，神不守舍，痰火壅成而言……狂则专于下痰降火……”刘河间认为“狂越，狂者，狂乱而无正定也；越者，乖越礼法而失常也。夫外清而内浊，动乱参差，火之体也，静顺清朗，准则信平，水之体也，由是肾水主志，而水火相反，故心火旺，则肾水衰，乃失志而狂越也……况五志所发，皆为热，故狂者，五志间发，但怒多尔”。狂证若反复发作，肝火日盛，火盛耗阴，气阴二伤，心阴渐损，虚火上扰，形成气阴俱不足的病理转归。正如《傅青主男科注释》所云：“更有终年狂而不愈者，或拿刀杀人，或骂亲戚，不认儿女，见水大喜，见食大恶，此乃心气之虚，而热邪乘之，痰气侵之也。”

　　鉴别要点

　　痰火扰心证之外感热病：壮热，呼吸气急，面红目赤，咳痰黄稠，喉间痰鸣，烦躁不安，神昏谵语，舌红苔黄腻，脉滑数。以壮热、痰盛、神昏为临床特征。

　　痰火扰心证之狂证：头痛不寐，心烦胸闷，痰多眩晕，或见登高而歌，弃衣而走，打人毁物，不避亲疏，骂詈不休，狂躁妄动，气力逾常。以不寐、烦躁、神志狂乱为临床特征。

　　鉴别分析

　　外感热病：邪热内盛，燔灼津液为痰，痰火互结，扰乱心神，心神昏乱，故神昏谵语，烦躁不安；热邪炽盛，里热蒸腾于外，则见壮热；热壅气血，脉络气血涌盛于上，故见面红目赤；热盛脏腑功能活动亢进，则呼吸气粗；痰热内盛，故咳痰黄稠，喉间痰鸣，舌红苔黄腻，脉滑数。

　　内伤狂证：痰热内扰，心神不宁，故不寐，“春甫谓：痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁，而致不眠者多矣”(《医统》)。痰浊内阻，气机不利，则痰多胸闷；痰湿困遏中焦，清阳不升，则眩晕，正如《张氏医通》所云：“外感六淫，内伤七情皆能眩晕，然无不因痰火而作。谚云：无火不动痰，无痰不作晕。须以清火豁痰为主，而兼治六淫之邪，无不愈者。”若心肝之火鸱张，炼液为痰，上扰心神清窍，则神志狂乱，躁动不宁，登高而歌，弃衣而走，打人毁物，不避亲疏，骂詈不休，狂躁妄动，气力逾常。“狂之为病，《经》曰：‘重阳者狂’，其病属热。夫何热者阳也，阳者浮也，其病能弃衣登高。弃衣者，因热而不欲衣。登高者，因浮而能轻举也。又能强辨是非，尊贵倨傲，妄笑好歌，妄行不休，不肯少卧者，何也?阳动而阴静，故阳病欲见人，不欲闭户独处也。又能不饥者，何也？阳邪伏藏，胸膈饱满，所以不饥也”(《儒医精要》)。

　　痰火扰心证之外感热病和内伤狂证，就其临床症状而言，均具备神志异常，痰盛，热炽，狂躁亢奋的共同症状。但外感热病可见神志昏迷，狂躁谵语，伴有高热不退，是以里热亢盛，热扰神昏为主；而狂证较少出现昏迷、高热的症状，是以狂乱号叫，打人怒骂，神明逆乱为特征，由于痰火扰乱心神，神识昏蒙所致。

　　外感热病和内伤狂证，就其病机病势而言，外感热病的病机是：邪热内盛，炼液为痰，邪热鸱张，热与痰结，扰乱心神，心神昏乱。甚者，痰热炽盛，引动肝风，热极生风，出现筋挛瘛疭的动风症状。内伤狂证的病机是：心肝火热，炼液为痰，阳明痰热，上扰神明，神识昏蒙，可见狂妄怒骂，躁动不安。若狂证反复发作，耗气伤阴，虚火上炎，则形成气阴两虚的病理转归，亦即由实转虚，由痰火内盛转为虚热证。

　　外感热病与内伤狂证，就其病因病史而言，外感热病，一般均有外感热邪的病史，并伴有病情的突然变化，即病势加重；内伤狂证，平素情志不遂，或突然遇到精神刺激，有情志改变的病史。

　　临床针对痰火扰心证，总的治则是清热豁痰，开窍宁心。外感热病，清心降火，祛痰开窍，方用万氏牛黄清心丸(《痘疹世医心法》)；内伤狂病，宜泻火涤痰，镇心安神，方用生铁落饮(《医学心悟》)，正如《景岳全书》所云：“凡狂病多因于火……故治此者，当以治火为先，而或痰或气，察其甚而兼治之……若因火致痰者，宜清膈饮、抱龙丸、生铁落饮主之。甚者宜滚痰丸。”