大肠液亏证与大肠燥结证鉴别

　　鉴别要点

　　大肠液亏证：大便干燥，难以排出，甚则大便秘结，常数日一行，口咽干燥，或心烦，头昏，口臭，舌红少津，脉细涩，以大便干燥，难以排出和腹无胀痛为临床特征。

　　大肠燥结证：腹满胀痛，拒按，烦躁，大便秘结或热结旁流，面赤，口唇干燥，口渴，日晡发热，小便短赤，舌质红，苔黄干燥，脉滑数。以腹胀痛拒按，便秘，日晡身热为临床特征。

　　鉴别分析

　　大肠液亏证和大肠燥结证，同为大便秘结的病变，伴不同程度的口咽干燥、心烦、舌红等津伤证。但因有津亏和热盛的孰轻孰重，故症状各异。

　　大肠液亏证：因津液不足，大肠失于润滑，则大便干燥，难以排出，甚则秘结，即“无水行舟。”古人对此多有论述：“人身之中，腐化糟粕运行肠胃者，气也；滋养津液，灌溉沟渎者，血也。产后气虚而不运，故糟粕壅滞而不行，血虚而不润，故沟渎干涩而不流，大便不通乃虚秘也”(《万密斋家藏妇科》)。“秘结证，凡属老人、虚人、阴脏人及产后、病后，多汗或小水过多，或亡血，失血，大吐、大泻之后，多有病为燥结者，盖此非气血之亏即津液之耗”(张景岳语)，临床常见于习惯性便秘和老年性便秘及产后便秘。阴液有濡润和滋养全身的作用，若阴液亏虚，无以上承，则口咽干燥；阴虚生内热，虚火内扰心神，心神不宁，则心烦；大便多日不解，停留腹内，浊气不降而上攻，故头昏而晕，口臭；舌红少津，脉细涩皆为津亏阳亢之象。

　　大肠燥结证：因里热炽盛，消耗津液，燥屎内结，气机阻塞，故腹满胀痛，拒按，大便秘结，“假如邪已入腑，发热转为潮热，致有谵语、燥渴、便闭、腹胀等症。是为邪气结聚……”(《医学心悟》)。肠中燥热内盛，蒸发糟粕中水液，则燥屎更硬；臭水下趋，则为热结旁流，利下黄水臭秽。正如《温疫论评注》所云：“热结旁流者，以胃家实，内热壅闭，先大便闭结，续得下利纯臭水，全然无粪，日三四度，或十数度，宜大承气汤，得结粪而利自止。服汤不得结粪，仍下利臭水及所进汤菜，因大肠邪胜，失其传送之职，知邪犹在也，病必不减，宜更下之。”《读医随笔》认为：“燥屎为津液耗虚，肠胃枯结，而屎不得下，是阳之有余，阴之不足也。”火热上攻，气血壅盛，则面赤；阳明为多气多血之经，喜润而恶燥，感受热邪则最易伤津化燥，故津液被灼，则口唇干焦，口渴，小便短赤，苔黄干燥。阳明经旺于日晡时(下午3~5时)，邪热犯于阳明，阳明经气盛，故日晡发热。日晡发热是潮热中的一个类型，也是阳明实热的发热特点，“伤寒若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状；若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死”(《伤寒论》)。其中日晡所发潮热，道出了燥屎已在肠中内结的证据。舌质红，脉滑数为里热炽盛，血流急速的征象。

　　大肠液亏证和大肠燥结证，就其临床症状而言，二者均有便秘，但前者属阴液不足，肠道失于润滑，因虚而秘，故大便干结，常数日一行，为经常性的便秘，后者因燥热内盛，消灼津液，燥屎内结，腑气不通，大肠传导失职，因热而秘，故大便秘结，伴有腹满胀痛、拒按的症状。二者均有伤津症状，前者仅为口咽干燥，舌红少津，为阴虚内热所致；后者则为口唇干焦，口渴需饮水自救，苔黄而燥，显然重于前者，因热炽津伤所致。二者均有神志症状，前者因阴虚生内热，故心烦，为自我感觉的症状，见于虚热证；后者因实火扰动心神，故为烦躁，常表现为手足躁动或扬手掷足，远离衣被，外观(望诊)即可察知，见于实热证。总之，大肠液亏证和大肠燥结证，除具大便秘结的共证外，前者兼有阴液不足的征象；后者兼有燥热内盛的征象。大肠液亏证，一般无日晡潮热、热结旁流的阳明腑实证。

　　大肠液亏证和大肠燥结证，就其病机病势而言，前者病机为：阴液不足，肠失濡润，大肠传导功能失常，浊气不降而上攻。常因经常便秘，虚坐努责，而形成痔疮和肛裂。后者病机为：邪热炽盛，伤津耗液，燥屎内结，腑气不通，或邪热与有形糟粕相搏结于肠道，气机阻滞，热盛伤津。若热势不减，渐伤津液，也可形成大肠液亏证，或火热灼伤血络，形成大便下血的病理转归，前者为虚证，后者为实证。

　　大肠液亏证和大肠燥结证，就病史病程而言，前者多在失血伤阴，或热病伤津之后出现，起病缓慢，病程较长；后者多在外感温热病、伤寒入里化热的过程中出现，大便燥结出现在高热同时或高热之后，起病急，病程短，为新病。

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