张锡纯伤寒学术思想初探：重脉诊，善变通

  近代中医大师张锡纯不仅学识渊博，而且有丰富的临床实践经验。他是较早运用中西医理论研究《伤寒论》的医家之一，对《伤寒论》的阐发见解独到，对学者启发匪浅。

    远绍仲景  辨证论治重脉诊

    张锡纯认为，通过对脉诊的辨证，可以分析病情、确定病位、掌握病候、执简驭繁地辨证论治。

    判断疾病性质主要依据脉诊，这在古代经典中早有论述。如《伤寒论》140条：“太阳病之下，其脉促，不结胸者，此为欲解也。脉浮者，必结胸。脉紧者，必咽痛。脉弦者，必两胁拘急。脉细数者，头痛未止。脉沉紧者，必欲呕。脉沉滑者，协热利。脉浮滑者，必下血。”又如《金匮要略》肺痿篇：“脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈。”提纲挈领地指出了辨证中脉诊的重要性。

    张氏通过脉诊的辨证，判断疾病的病位、性质和邪正盛衰，推断疾病的进退预后，从而指导临床治疗。

    如他在鉴别区分栀子豉汤证之“虚烦不得眠”（无形邪热留扰胸膈，心神受累而出现）和黄连阿胶汤证之“心中烦，不得卧”（真阴亏虚，邪火复炽，肾水亏于下，心火亢于上，心肾不交而出现）两证时强调：

    “凡曰少阴病者，必脉象微细，开端提纲中已明言之矣。若谓其病发于心，因心体过热而发烦，则其脉必现浮洪之象，今其心虽有热，而脉象仍然微细，则知其病之源不在于心而在于肾可知。其心中发烦不得卧，实因肾病而累及于心，更可知也。”

    近崇修园  衷中参西善变通

    证因相应  变通经方

    张锡纯受清代名医陈修园的学术影响颇深。所倡“师仲师之意，而为之变通”，“用古人之方，原宜因证因时为之变通，非可胶柱鼓瑟也”。正是受这种指导思想的启发，他指出：临证时，须根据病机病情的变化，灵活化裁运用经方。

    他在论述麻黄连轺赤小豆汤一方的运用时，亦以陈修园之论为准，变通经方。正如张锡纯所言：“连轺非连翘，乃连翘根也。其性凉能泻热，兼善利湿，后世改用连翘，则性不同矣。赤小豆，即作饭之小豆，形如绿豆而色赤者，非南来之红豆也。梓白皮，药房无鬻者，有梓树处自加之可也。陈修园云，若无梓白皮，可以茵陈代之。”可见陈修园对张氏的学术影响之深。

    而张氏运用白虎加人参汤治疗寒温实热时，则常以生山药代粳米，他强调：“而又恒因证制宜，即原方少有通变，凡遇脉过六至者，恒用生怀山药一两以代方中粳米。”同时又参以西说：“盖以山药含蛋白质甚多，大能滋阴补肾，而其浓郁之汁浆又能代粳米调胃也。”

    在治疗阳明之热既实，而其人又兼下痢者，则用生杭白芍一两以代方中知母，凡此案例比比皆是，足见锡纯药性运用之熟稔，经方变通之灵活。

    师古不泥 产后用寒

    产后忌用寒凉，乃医家成俗之训，而产后温病，阳明腑实，表里俱热者，非寒凉莫解，张氏深得《本经》之旨，灵活化裁，拟滋阴清胃汤和白虎加人参以山药代粳米汤，更以玄参代知母，两擅其功。

    知常达变  变通剂量

    张氏认为，中药的用量主要根据患者的体质、症状、居住的地域、气候和选用的方剂、药物等进行考虑。由于使用的目的不同，用量也就有所不同。同一药物因用量不同，就会产生不同的效果或产生新的功能，从而发挥更大的作用，特别是超大剂量，用之得当，往往出现意想不到之奇效。

    如在旋覆代赭石汤方中大剂量使用代赭石降胃镇冲便是明证；其对代赭石的功效更是见解独到：“代赭石之原质为铁氧化合，含有金气而兼饶重坠之力，故最善平肝、降胃、镇冲，在此方中当得健将，而只用一两，折为今之三钱，三分之则一剂中只有一钱，如此轻用，必不能见效。是以愚用此方时，轻用则六钱，重用则一两。盖如此多用，不但取其能助旋覆花、半夏以平肝、降胃、镇冲也，且能助人参以辅助正气。盖人参虽善补气，而实则性兼升浮，惟藉代赭石之重坠以化其升浮，则人参补益之力下行可至涌泉，非然者但知用人参以补气，而其升浮之性转能补助逆气，而分毫不能补助正气，是用之不如不用也。是以愚从屡次经验以来，知此方中之代赭石，即少用亦当为人参之三倍也。”