陈沂对月经病的诊疗特点

陈沂，字素庵，南宋高宗时名医，精于妇科。他的医学成就集中表现在《陈素庵妇科补解》。书中刊列调经门于卷首，精论了经水不调之病因病机，对月经病的认识及分类颇多自创，组方严谨，用药精当，临证验用，顿起沉痼，素为医家所推崇。本文试就陈沂诊疗月经病的学术思想，作一讨论。

1　经水不调，当辨三因
　　
循《内经》理论，陈氏认为月经的至与竭是天癸、脏腑、气血、经络共同协调作用于子宫的结果，其发病与以上诸环节密切相关。究其发病原因，陈氏引伸《金医要略》“千般?难，不越三条”之意，将经水不调之病因归纳为内因、外因和内外合因。大抵六淫邪气乘虚外袭是为外因；七情过度，劳伤脏腑者是为内因，其中尤为强调了脾胃的重要性。在有关内外合因的论述中指出：“更有始因六淫盛袭，兼受七情郁结，内外交伤，饮食日减，肌肉渐消，面黄发落，甚且潮热骨蒸，月水经年累月不至。”这不仅强调了内外二因可合而致病，而且指出了月经不调的发生、发展及转归。即初为月经不调，不治则渐至寒热往来，?瘕痃癖，浮肿胀满，骨蒸痨瘵，甚或闭而不通，发为血枯。明确了外因、内因可以直接导致月经不调，而月经不调又可以导致各种妇科疾病的发生，这正是妇科疾病特有的规律，诚如陈沂所云：“故治妇人之病，调经为第一。”
　　
在阐明病因的基础上，陈氏重视机体阴阳之间的平衡协调，强调以阴阳为纲来辨明疾病的发生机制，以利审因论治。比如在经水乍多乍少方论篇中，陈氏否定了前人“先期来者，定来多，后期来者，定来少”的观点，认为“妇女经水乍多乍少，有阴胜阳，阳胜阴之分。盖血来多，必血分有热，热则行而不留。或气虚不能摄血者亦有之。血来少，必血分有瘀滞，或风寒外乘，或脾虚不能生血者亦有之。”这样的辨证分型颇为完备和全面，后世医家多仿此而治之，未有不效者。疾病的寒热虚实是治病立法、处方用药的前提，必须仔细辨证，认清?结所在，方不致误。因此，陈氏调经首先重视病因病机，谨察阴阳所在而调之，以平为期。充分体现了中医学辨证论治的特色。

2　调经之法在于“通”和“补”
　　
在“调经总论”中，陈氏肯定了女子以血为主，指出“女子经血宜行，一毫不可壅滞”。在明辨经水不调病因病机的基础上，提出调经大法在于“通”和“补”。“症属有余而宜通，症属不足而宜补。通者，去其闭塞渗渍之瘀，使新血不与旧血相搏而致病。补者，开其郁结，培其脾胃，使新血渐生，不致有枯闭。”此二法，言简意赅，易于掌握。如陈氏在论及经水不通一病时，根据病因病机的不同，详分为经水不通属外邪风冷者；属有痰滞者；属七情郁结者；属脾胃虚弱者；属二阳之病者；属血枯者；属肾虚津竭者。此七者，均以虚者补之，实者通之立法，在行气和血的同时，兼顾后天脾胃，针对各型病因病机的不同，酌情加减用药，均有良好疗效。
　　
此外，陈氏还在“调经与通经不同论”篇中陈述了通与调之不同。“经闭而断绝不来者宜通。经来或先或后，或多或少，适来适断，则宜调。滞久则闭，通者行其滞也。不和则有过、不及。调者使之和，而无过不及也，宜分别治之。”这些精辟的论述，从根本上澄清了以往医家通、调混淆的状况，为月经病的辨证论治指明了方向，提供了方法。

3　调经以行气为先，用药忌大寒大热
　　
《灵枢.五音五味》篇说：“妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱于血也。”由于月经、妊娠、分娩、哺乳都以血为用，而易耗损阴血，故机体相对处于血分不足、气分有余的状态。据此陈氏倡导调经以行气为先，兼顾后天脾胃。在《调经宜和气篇》中，陈氏指出“妇人多气，以深居闺帷，性情不能舒畅，兼之忧思忿怒，执拗妒忌，肝火无时不动，每每郁结，以致月事不调。”然血气是相互资生和相互依存的，气为血帅，血为气母，病理上二者相互影响。基于此，陈氏善用香附、木香、乌药以行气，并解释说：“调经者，但于养血药中加香附行气开郁，配肉桂逐寒祛瘀，佐以木香顺三焦，乌药利腰膝。辛温之性，能使旧血散而新血生。”这样气血并治方可事半功倍。
　　
在长期的医疗实践中，陈氏认识到火热亢盛可致月事不调，此时用药当清热凉血，泻其火则经自行。“但不得过用寒凉，先伤胃气，复阻经血，细审治之。”告诫后人苦寒药物的使用，一定要明辨性与量，一旦过剂，虽然热邪得除，但火退寒生，瘀血未尽，仍不能却疾，反酿成祸，使百病接踵而至。同理推之，对于风寒湿冷乘虚侵袭而致月事不调者，虽宜温经散寒，行滞祛瘀以通经，但辛热之药，中病即止，若过剂则“恐血热妄行，有崩败暴下诸症，反伤阴血。”这些正是《内经》“衰其大半而止”理论的具体体现。同时，这些用药禁忌也是为顾护后天脾胃之气而设，使脾胃充实，元气不伤，则旧血自去而新血自生矣。
　　
陈氏一书，按上法处方用药者比比皆是，诚如调气饮、大玄胡散、乌药散、大调经丸等，皆以行气为先，兼顾后天脾胃。最具代表性者可谓“经血成块方论”中所提到的八制香附丸。妇人经行，其块或大或散，皆血所结，乃血滞也。然陈氏不以活血化瘀立法，反以香附行气开郁为君，加秦艽以祛风，加丹皮、川连汁以清热，入青皮、红花以祛滞，佐半夏以豁痰，加四物以补血。诸药共奏行血散滞之功，并寒、热、湿痰兼顾，同时培补阴血以防气药辛燥伤阴。如此组方，可谓面面俱到，万无一失，久服则经自调和。

4　重视药物炮制，止血善用秦艽
　　
药物炮制向来为历代医家所重视，陈沂尤为强调。众所周知，香附能行气开郁，并行滞气中滞血，为妇科第一要药。但其性辛而暴，用之不当，反伤阴血。为此，陈沂独创了八制香附法，“用八制法，则暴烈者而性反纯良矣”。具体方法为：先用泔浸，以制其暴，兼藉谷气以入胃；次用酒炒，以周行一身，通利三焦；次用醋炒，曲直作酸，入厥阴肝经；次用童便，童便咸寒，为下焦之药，引以入阴分，取同类相感之意；次用杜仲汁炒，以达下焦腰膝之处；然后分作三份：以2两用红花汁拌炒，以行血；用2两以川连汁拌炒，以清热；用2两以半夏汁拌炒，以豁痰。如此一来，君臣佐使之法，寒热湿痰之症，俱于八制之中备见矣。非独香附，其它药物的运用亦是如此。如棕皮、蒲黄炒黑存性以加强止血作用，当归酒炒以助活血，白术土炒以健脾胃等，颇具深意，值得后世效法。
　　
在单味药的应用中，陈沂善用秦艽祛风以止血。如经水先期方论之大安营煎，经水乍多乍少方论之当归和血汤，经水续断方论之加减四物汤，经水淋漓不止方论之棕榈散等方中均用秦艽以祛血分之风而达止血之效。昔贤常云：“治风先治血，血行风自灭。”陈氏反其道而用之，认为血属阴，风属阳，风伤营血则肝火动而魂不藏，风热相搏，阴血消烁则血下行，故治疗时祛风则血自止。秦艽一味，苦、辛微寒，归胃、肝、胆三经。《别录》云：“秦艽疗风，无问久新”。陈氏认为秦艽能益肝胆二经血而祛风，由是而达止血之功，此法颇有新意，临症用之常有意想不到之功效。
　　
综上所述，陈氏对于月经病的论述，从病因病机到治则治法直至处方用药都有其独到之处，强调辨因、辨证论治，因病制方，可供后学者效法。