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基于数据挖掘的《临证指南医案》脾胃虚证用药规律研究

  • 作者:佚名 文章来源:本站原创 繁体中文 分享
  • 文章导读:

      脾为脏、胃为腑,两者生理病理想通,亦存在明显区别,治疗时应采用不同的理、法、方、药。《内经》对脾胃气机升降的描述较为含蓄,至《伤寒论》已详细阐述了脾胃气机升降失调所致病证的病因、病机、治疗原则和方药,并且完善了脾胃升降和“脏腑相关”辨治体系,将脾胃理论运用于六经辨证和杂病辨证中,对脾胃分治思想及其理法方药均有具体分析,直到叶天士《临证指南医案》出现,脾胃分治的理论才得到广泛认可。为了更好地指导临床,本研究采用数据挖掘Apriori算法对《临证指南医案》脾胃虚证用药及配伍进行对比,分析叶天士脾胃分治学术思想。
      1 资料与方法
      1.1 数据来源及筛选
      搜集《临证指南医案》[2]中脾胃虚证相关条文,凡条文中有“脾虚”“胃虚”“脾阳虚”“胃阳虚”“土虚”“胃阴虚”“脾胃虚”“中焦虚”“阳明虚”“太阴虚”等相关病证名者均予纳入。剂型涉及膏、丹、丸、散、汤、酒等,根据其主治加以鉴别,凡属脾胃虚证者收入,属其他病变所致继发改变者予以剔除。药物名称无法进行规范化且出现频次<3的如“坎气”“针砂”等,予以剔除。
      1.2 数据规范
      药物名称根据2010年版《中华人民共和国药典》[2]的药物名称进行规范,如“麦门冬”规范为“麦冬”,“川归须”规范为“当归”。有争议的药物如“桂”“桂心”根据医家的考证,将“桂”规范为桂枝,将“桂心”规范为“肉桂”;所有“半夏”类型仍按原书写作“半夏”。
      1.3 数据录入
      将数据录入Excel 2003,建立《临证指南医案》脾虚证、胃虚证、脾胃俱虚证3个用药规律数据库。
      1.4 数据挖掘
      采用SPSS Clementine12.0软件,选用数据挖掘方法中的频繁项集和关联规则。频繁模式能够反映方剂中频繁出现的药物及药物组合。关联规则挖掘发现大量数据中项集之间有趣的关联或相关联系[3]。
      在关联规则中,设I={I1,I2,……,In}是项的集合。任务相关的数据D是数据库事务的集合,其中每个事务T是项的集合,T∈I。设A是一个项集,事务T包含A仅当A∈T。关联规则是形如A→B的蕴含式,其中,A∈I,B∈I,A∩B=φ。规则A��B在事务中成立,具有支持度s=support(A∪B)=P(A∪B)。置信度conf(A→B)定义为项集B对A的条件概率,即conf(A→B)=P(B�OA),表示在A出现的事务中同时出现B的比率。若对于规则A→B,conf(A→B)与conf(B→A)均较高,说明A只与B同时出现且B也只与A同时出现,称该规则为强相关规则。包含k个项的项集称为k-项集,满足最小支持度的项集称为频繁项集[4]。
      应用Apriori算法,设定最小支持度为5%,最小置信度为0.800,分别计算单味药物、药物组合出现频次、支持度及置信度,分析脾虚证、胃虚证、脾胃俱虚证用药及配伍的联系与区别。
      2 结果
      共搜集《临证指南医案》中脾胃虚证相关医案421例,涉及处方525首,其中脾虚证92首、胃虚证276首、脾胃俱虚证157首。
      2.1 脾虚证用药规律
      2.1.1 脾虚证处方高频药物 92首脾虚证处方,共涉及96种药物,其中使用频次较高(≥14次)的药物及其支持度见表1。常用的药物按频次由高到低排序依次为茯苓人参白术陈皮厚朴、生姜、附子等。
      2.1.2 脾虚证处方药物组合关联规则 92首脾虚证处方中药物组合关联规则按置信度排序见表2。药物组合“茯苓-陈皮”“茯苓-附子”“茯苓-泽泻”“茯苓-益智仁”“茯苓-山药”等联系紧密。
      2.2 胃虚证用药规律
      2.2.1 胃虚证处方高频药物 276首胃虚证处方共涉及170种药物,其中使用频次较高(≥28次)的药物及其支持度见表3。常用的药物按频次由高到低排序依次为人参茯苓麦冬、炙甘草半夏、生姜、陈皮大枣等。
      2.2.2 胃虚证处方药物组合关联规则 276首胃虚证处方中药物组合关联规则按置信度排序见表4。药物组合“麦冬-北沙参-炙甘草”“麦冬-粳米-大枣”“炙甘草-粳米-大枣-麦冬”“麦冬-粳米-大枣-人参”“麦冬-扁豆-北沙参”等联系紧密。
      2.3 脾胃俱虚证用药规律
      2.3.1 脾胃虚俱证处方高频药物 157首脾胃俱虚证处方共涉及93种药物,其中使用频次较高(≥17次)的药物及其支持度见表5。药物出现频次从高到低排序依次为人参、炙甘草茯苓陈皮白术白芍大枣桂枝等。
      2.3.2 脾胃俱虚证处方药物组合关联规则 157首脾虚俱证处方中药物组合关联规则按置信度排序见表6。药物组合“桂枝-饴糖”“茯苓-饴糖”“茯苓-炙甘草-桂枝”“茯苓-饴糖-桂枝”“桂枝-饴糖-茯苓”“茯苓-大枣-炙甘草”等联系紧密。
      3 讨论
      《临证指南医案》脾胃虚证条文遍布全书九卷五十门,如“纳食主胃,运化主脾,脾宜升则健,胃宜降则和”“太阴湿土,得阳始运,阳明燥土,得阴自安,以脾喜刚燥,胃喜柔润也。仲景急下存津,其治在胃;东垣大升阳气,其治在脾”。可以看出,叶氏从脾胃论治不仅见于积聚、痞、噎嗝反胃、呕吐、脾胃等与脾胃关系密切的病种,而对脾胃虚为主要病机的其他疾病如中风、肝风、哮、喘、胎前产后等,都作了精辟的阐述,并分别论述了脾、胃的不同生理功能、病变机理、治疗原则,并运用于临床实践。
      本研究表明,一方面,脾虚与胃虚联系较为紧密,在3种不同证型的处方中人参、茯苓、白术、白芍陈皮、生姜应用较多。人参白术有补益脾胃之功;陈皮、生姜有健脾醒胃之效;白芍有土中泻木的作用,暗合李东垣“补土必先抑木”的观点;茯苓除健脾渗湿作用外,还有通阳之效,叶氏认为,治疗湿温病“通阳不在温,而在利小便”。故上述药物在3种证型处方中均广泛使用。脾虚与胃虚亦可相互转化或同时出现,故脾胃俱虚证医案在脾胃虚证中占较大篇幅,两者联系紧密,不能完全割裂。     另一方面,三者亦有明显区别。导致脾虚的主要原因是湿困脾土,脾失其健运之功能。盖脾为湿土纯阴之脏,而湿为阴邪,最易伤人阳气,以致湿邪困脾,损伤脾阳,能产生一系列脾虚症状。《临证指南医案》中脾虚证以脾虚湿困、脾阳虚为主,故叶氏治疗本证,主要用温运脾阳法。叶氏认为茯苓通阳明,益智仁温阳醒脾,故方用茯苓配附子、茯苓配陈皮、茯苓配生姜、茯苓配益智仁等较多。
      胃虚证处方与叶氏倡导的胃阴学说以及针对胃腑“通降为补”的学术思想相吻合。叶氏临床善用甘平或甘凉濡润之品以濡养胃阴,使津液来复,药物多选麦冬、沙参、粳米、白扁豆之属[5]。华云岫的按语道出叶天士治脾虚的真义:“所谓胃宜降则和者,非用辛开苦降,亦非苦寒下夺以损胃气,不过甘平或甘凉濡润,以养胃阴,则津液来复,使之通降而已矣”。此外,使用频次较高有姜、半夏陈皮,用之以辛温通阳,升清降浊,纳谷化食。
      受李东垣脾胃学说影响,叶氏认为可通过五行子母关系进行调治,如治咳嗽,“治脾胃者,土旺以生金,不必穷究其嗽”,脾胃中焦在疾病发生、发展过程中处于重要的地位,“经言劳者温之,损者益之,建中甘温,令脾胃清阳自立,中原砥定,无事更迁”,然针对不同病症,治疗亦有先后之次序,“然后天为急,舍仲景建中法,都是盲医矣”,“先理中焦,再当摄阴”。上述都体现脾胃中焦的重要地位,叶氏对于脾胃俱虚证的各种疾病,多采用仲景建中法加减,故在此证方药配伍规律中,桂枝茯苓、饴糖、大枣甘草的2种或多种药物关联程度较高。
      概而言之,“脾宜升则健”,叶氏治疗脾虚证多用辛甘淡之品以奏温燥升提之功。辛甘入脾,辛能发散,甘能益气。清气下陷者用辛甘发散以主升主散,脾阳不足者以甘温热以补气助阳,脾虚湿困者则甘淡以补脾渗湿。“胃宜降则和”,叶氏认为治胃宜辛苦甘凉之品,方能起到凉润通降之作用。治疗胃虚证则多用辛苦甘凉,辛苦入胃,胃失和降者以苦辛主通主降,胃阴不足则甘凉濡润者、养胃益阴。“上下交损,当治其中”,凡病上焦与中焦,可从中焦脾胃论治,在脾胃俱虚证中,脾与胃皆不足,证情一般较单纯脾虚或胃虚为重,故培补中焦后天之本为首务,用药以甘温补中为主。
      综上,本研究基于数据挖掘所得《临证指南医案》治疗脾胃虚证用药规律,与叶天士脾胃病学术观点高度吻合,并将其用药思路具体化,为中医临床医案整理提供参考。

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