辨健脾、运脾、醒脾

　　健脾、运脾、醒脾均是中医学治疗脾病时常用的方法，但由于指意不尽确切、界限不甚明晰，致使其临证运用常出现误解误用、似是而非的现象。兹对三者作一梳理辨析。

　　健 脾

　　脾虚则弱，脾弱宜健，欲健宜补，补之可使其由弱变强，故亦称补脾、益脾。导致脾虚的原因很多，或禀赋不足，或长期饮食不节，或过虑多思，或它病所及等。脾气一虚，则无力司职，临证常致两类病变：一为运化失常，不能把体内多余的水湿排出体外，使湿停于中，通过演变又或聚而为痰，或凝而为饮，或积而为水，进而成为许多慢性疾病的病理基础或背景。二为生化乏源，使水谷精微不能正常化生气血，进而脏腑失养，成为诸多疾病发生或久治不愈的内在原因。而在脾虚的状态下，实际上两类病变过程常兼夹交织，只是有所侧重而已。

　　脾虚的基本表现为：面色萎黄，疲倦乏力，少气懒言，形体渐瘦，脘腹胀满，食欲不振，食后腹胀，大便溏薄，舌淡苔白，脉缓弱。对此，当通过补脾使其复健，以四君子汤为基本方，并衍化出健脾渗湿、健脾化痰、健脾利水、健脾升提、健脾养心等诸多治法及相应方剂。

　　运 脾

　　关于运脾，含义较为混乱，至今未达成共识。如《中医名词术语选释》（中国中医研究院、广东中医学院合编，人民卫生出版社1973年版）的释语为：“是治疗湿重困脾的方法。湿重的表现为胃部饱胀，饮食无味，恶心欲吐，口中淡而黏，头昏身倦，大便泄泻，或腹胀，四肢浮肿，小便少，舌苔白腻，脉濡。用苍术、厚朴、陈皮、藿香、佩兰、白蔻仁、茯苓、泽泻等药芳香袪湿以运脾。”新世纪全国高等中医药院校规划教材《中医内科学》（周仲瑛主编，中国中医药出版社2007年版）中的观点是：“运脾者，燥湿之谓，即芳香化湿、燥能胜湿之意，药如苍术、厚朴、白豆蔻者是也。”

　　笔者认为，运脾是一种基于脾的生理功能与特性所设计的治法。脾胃同居中州，两者阴阳相合，燥湿相济，升降相因，纳化相助，共同完成饮食的消化、吸收与精微转输，并且作为机体气机升降的枢纽而可上行下达，斡旋四旁。显而易见，脾胃要完成上述功能活动，就必须保持一个“动”的状态，即“脾宜升则健，胃宜降则和”（叶天士）。否则，不动则滞，脾不升者可滞，胃不降者亦滞，虚实皆然。而滞者宜运，无论虚实。因此，运脾是治疗脾之病变的核心大法，也是避免健脾时“呆补”“壅补”的基本措施。

　　如何运脾？先贤虽在临证时少有运脾之名，但在用药中却有充分体现，也就是说，他们早已悟出了调理脾胃的用药规律，即健脾需佐以理气，如陈皮、木香、枳实等。如《小儿药证直诀》中的益黄散，虽名益黄，却不取补脾益气的通套之品，而是以陈皮、丁香、青皮舒展脾气，恢复脾运。本书中的另一方剂异功散也只是在四君子汤中加用一味陈皮，却体现了补而不滞的运脾之妙。其他如《医学正传》的六君子汤，《医方集解》的香砂六君子汤，《证治准绳》的补气运脾汤也都反映出了补虚与助运的并用之义。清代《本草崇原》言：“凡欲补脾，则用白术；凡欲运脾，则用苍术；欲补运相兼，则相兼而用。”依此理解，苍术运脾全赖其辛、苦而温，气雄味厚，芳烈燥散，可升可降，走而不守，可以说具有祛风药之辛散及理气药之通行的双重意味。当代儿科大家江育仁先生提出“脾健不在补而贵在运”，认为运脾属于“八法”中和法的范畴，“具有补中寓消、消中有补、补不碍滞、消不伤正（特点）……有行、转、旋、动之义，有动而不息之特征。”且不论此言将“运脾”归属“和”法是否恰当，但确实揭示了脾病的治疗用药特点。

　　醒 脾

　　醒脾所指，至今也有不同见解，如《中医大辞典》（李经纬等主编，人民卫生出版社2005年版）的解释是：“指用芳香化湿健脾药物，祛除湿邪，健运脾气，以治疗脾为湿困、运化无力的病证”；《中医名词术语选释》则言：“是治疗脾气虚寒运化无力的方法。”

　　顾名思义，醒脾即使脾醒。脾主运化水湿，性喜燥而恶湿，脾之不醒、昏然似睡，往往缘于被湿所困。而究湿之由来，又有内、外二途。外来者为感受湿邪，治宜化之，即芳香化湿；内生者由脾虚而生，治宜燥之，可视情选用健脾燥湿、清热燥湿、理气燥湿等。据李时珍“土爱暖而喜芳香”之言，《中医大辞典》的观点似更为恰当，但又略嫌狭隘，可以说非独芳香化湿药，凡是能祛除湿邪、解除脾困的药物均有醒脾之用。李东垣治疗脾胃病，常佐用一些风药，如柴胡、升麻、防风、紫苏、白芷、羌活等。在《兰室秘藏·卷下》有一升阳除湿汤（苍术、柴胡、羌活、防风、 升麻、神曲、泽泻、猪苓、陈皮、麦蘖面、炙甘草），用以主治脾虚湿盛，不思饮食，泄泻无度，小便黄少，四肢困倦。这种独特的用药，其实也有醒脾之意，其依据是：风药善走喜升，可以激发脾气，升提清阳；风能胜湿，可使脾困得解，脾气舒展。

　　醒脾一词，据考最早见于《千金要方》“黑豆少食开胃醒脾，多食损脾”的记述。明代《活幼口议》有用于治疗婴孩吐泻不止、脾困昏沉、默默不食的“醒脾散”（木香、全蝎、天麻、人参、白茯苓、炒白术、炙甘草、白附子、白僵蚕），《普济方》中也有一治疗婴孩吐泻的醒脾散（人参、丁香、茯苓、藿香叶、白术、白姜、甘草、木香、厚朴、南星、砂仁），二方可谓同中有异。《本草纲目》认为“甘松芳香，甚开脾郁，少加脾胃药中，甚醒脾气。”《医学衷中参西录》中创有“醒脾升阳汤”（生黄芪、炒白术、桑寄生、川续断、山茱萸、龙骨、牡蛎、川革薜、甘草），用治脾气虚极下陷之小便失禁，并分析说：“于术色黄气香，乃浙江於潜所产之白术也，色黄则属土，气香则醒脾，其健补脾胃之功迥异白术。”由此可以看出，诸家对醒脾的认识有不小差异，但张锡纯“气香则醒脾”的观点似较贴切。

　　此外，尚有悦脾一词，如《本草通玄》言“地笋，芳香悦脾”“石斛，甘可悦脾……”；《本草纲目》载：“花生悦脾和胃……”《医醇賸义》中还载有一主治脾湿胀痛的“悦脾汤”（白术、苍术、茯苓、附子、砂仁、木香、乌药、苡仁、青皮、神曲、生姜）。综合分析发现，悦脾指意不明，形式上似与醒脾相近，但又不尽相同。

　　综合上述，笔者有如下看法：

　　从适应证的角度讲，健脾适用于脾之虚证，其实脾虚有绝对与相对之分。绝对者因脾虚无力而不健，相对者因脾受湿困而不健，因此，广义的健脾应包括此两种情况，只是约定俗成，健脾现基本上是指适于前者。运脾则适用于脾之虚中夹实证，补益兼理气以解虚滞，醒脾适用于脾之因实致虚或虚中夹实证，以芳香或辛散而解除湿邪困脾。三者之间可谓相互关联，同中有异，健脾应是运脾、醒脾的基础，运脾、醒脾则是对健脾的辅助或曰具体措施。

　　治疗脾虚病证时，三法经常合用，如《太平惠民和剂局方》的平胃散（苍术、陈皮、厚朴、甘草），《古今医鉴》的参苓白术散（人参、白术、茯苓、山药、莲子、砂仁、白扁豆、薏苡仁、桔梗、陈皮、甘草），《内外伤辨惑论》的升阳益胃汤（黄芪、人参、白术、茯苓、橘皮、半夏、独活、防风、白芍、羌活、柴胡、泽泻、黄连、炙甘草）等。

　　除健脾外，运脾、醒脾或悦脾严格说来均不是规范的治疗术语，甚至也不宜视为一种治法。笔者认为，把运脾、醒脾作为治疗脾病的一个基本原则或曰注意事项似更为合适，即在治疗脾虚病变而补虚健脾时，一定要充分考虑脾的功能与特性，一要做到补而不壅，二要注意除湿解困。鉴此建议，运脾、醒脾、悦脾均不应作为独立治法使用，或可弃之不用，以免人为制造混乱，徒增无谓争议。