施杞用膏方治慢性筋骨病经验

　　膝骨关节炎  

　　主要临床表现为肿胀、疼痛、酸楚，应注重三期辨证。早期以肿胀疼痛、关节僵直为主，滑膜炎病变所致，治疗宜活血利水通络，方用益元舒筋煎合防己黄芪汤、三妙丸加减。中期以关节酸痛为主，疼痛肿胀减轻，平地行走正常，上下楼梯困难，此期主要是关节软骨病变所致。后期以关节乏力，行走酸软为主，主要由骨质增生和骨质疏松病变所致。对于中后期，多以气血辨证为基础，结合脏腑阴阳理论，在调和气血的基础上注重滋阴补阳。偏肾阴虚者宜滋阴补肾，可用益元滋肾煎加减；偏肾阳虚者宜温补肝肾，可用益元温肾煎加减。另外症状较重者可加用通络煎祛瘀通络，三妙丸、三泽（泽兰、泽泻、泽漆）等化湿利水。

　　股骨头缺血性坏死

　　以髋部疼痛，关节功能障碍为主要临床表现，常常由创伤、脱位、皮质类固醇的应用及酗酒引起，导致气滞血瘀、痰湿蕴结、肝肾亏虚而发病。施师认为治疗应气血并重、筋骨同治、痰瘀兼祛、补益肝肾。早期以气滞血瘀为主者，应益气化瘀通络，方用益元舒筋煎加减；中期以痰湿蕴结为主者，治以化痰利水通络，圣愈汤合防己黄芪汤加白芥子、制南星、生米仁、炙僵蚕等；后期以肝肾亏虚为主者治以补养肝肾、化瘀通络，方用益元养身煎加减，加用促进骨形成、抑制骨丢失的补肾药。

　　防治优势

　　中医骨伤科疾病无论属急性筋骨损伤，还是慢性退行性筋骨病变，其发病机理均与气血失和、经脉痹阻、脏腑失调、筋骨失养有关。因而在发病后，急性损伤经急诊治疗后进入调养康复阶段，此时需要通过调和气血、畅通经脉、摄养脏腑，达到消肿止痛、接骨续筋之治疗及预防损伤后遗症之目的。民间有“伤筋动骨一百天”之说，故而调养时间较长。而慢性筋骨病之发生不仅有自然退变因素，往往还有外邪入侵，脏腑气血亏乏，导致本虚标实的疾病特点，由于这类疾病病程长、病情复杂，往往有多种疾病并存，因而无论是治疗还是预防保健，往往用药时间长，处方涉及面广，需要进行整体调养，多靶点治疗。以上这些骨伤科常见的或疑难的急、慢性损伤性病变，运用一般的内外治疗方法，不仅难以全面兼顾，而且由于患者往往活动困难，陡增就诊之不便。虽然这些疾病病因明确，病机清晰，但是筋伤骨损修复过程又较长，因而选用膏方调治是最佳的方案。

　　膏方具有整体调摄、攻补兼施的功能，可以做到攻可祛实，活血化瘀、祛痹通络，补可养虚，调中保元、阴阳平衡、脏腑和顺。且膏方服用方便，口味宜人，不伤胃气，往往一料膏方，服用2～3个月，诸恙皆瘥。慢性筋骨病患者冬季服用膏滋又可与冬令进补相结合，一举几得，不仅颈腰四肢关节病痛解除，功能复原，而且气血流畅，肝脾肾滋养，整体健康水平得到提高，精盈气足神清，令许多亚健康状态不治而愈，实现了“治未病”的目的，亦充分显示了运用膏方防治急慢性筋骨病的优势。

　　医案举隅

　　沈某，女，58岁，2008年12月8日就诊。 

　　往昔中年备受劳役之累，复感风寒，又失防护，近年体弱，精神少振，颈腰疼痛缠绵不已，每有头晕手麻，两膝痠楚略肿，口干便燥，脘腹作胀，入寐艰难，时有胸闷心烦，苔薄根腻质紫尖红，有齿纹，脉细弦两尺沉弱。MRI：颈腰椎退变、骨质增生、骨质疏松，C4-5、C5-6及L4-5、L5-S1椎间盘突出，黄韧带轻度增生。岁近花甲，天癸已竭、气阴两亏，坎离失济、心神易动，肾精先失、骨髓空虚，复加经脉痹阻，故有诸恙叠见，遂遵谨守病机，必先五胜，疏其气血而致和平之经旨，取千金独活寄生之意加味，相契运用，病证合参，扶正祛邪，以冀培元固本，而得冬令收藏之功。

　　益元养身煎合天麻钩藤饮加味立方

　　炙黄芪120克，全当归90克，大川芎100克，干地黄120克，炒白芍100克，软柴胡90克，炒白术90克，云茯苓120克，炙甘草90克，炒防风120克，北细辛90克，羌独活各90克，左秦艽90克，厚杜仲120克，桑寄生100克，肉桂心60克，川牛膝120克，明天麻100克，嫩钩藤100克，生石决200克，炒子芩90克，炒山栀90克，益母草120克，甘杞子100克，夜交藤150克，广木香90克，广陈皮90克，大腹皮100克，大蜈蚣30克，姜半夏90克，全瓜蒌120克，酸枣仁90克，灵芝草100克，吉林参150克，花旗参90克，铁皮枫斗90克，紫河车90克，鹿角胶150克，龟板胶150克，胡桃肉250克，大红枣250克，净饴糖250克，上白冰150克，陈年黄酒500克。

　　上诸味如法制膏，冬至日始服，每晨晚各一浅匙，开水烊化送下。外感暂停数日，忌生冷辛辣。

　　2009年12月7日复诊：去岁冬令膏滋调摄，诸恙均瘥，全年颈腰酸楚偶有再现，亦无外感，精神渐振，惟入秋后时有晨起咯痰不爽，唾为白沫，胸闷心悸未见，苔薄质淡，脉细，再宗前法缓缓图治，以冀巩固。

　　原方加炙麻黄60克，炙苏子90克，全蛤蚧一对，川贝粉50克。

　　2010年12月10日三诊：连续二年冬令进补、膏方调摄，全年颈腰疼痛少有再现，两膝肿胀已消、酸楚亦少、手麻已瘥，二便调和，夜寐已宁，胃脘尚有时胀、偶见泛酸，苔薄质略紫，脉细弦，气血虽和，肝气未疏，再予原方进益。

　　处以2009年方加煅瓦楞200克。

　　按   本案为慢性筋骨病之常见颈腰腿膝疼痛之病例，已历十余年、日渐加重，立法用药时顾今虑昔，将其定位为本虚标实，以调和气血、补养肝肾为主，兼顾脾胃、宁心安神、祛风通络为辅，融通内伤外损，连续服用3年，诸恙去之八九。

　　膏方由益元养身煎合天麻钩藤饮加味立方组成。益元养身煎方由圣愈汤合独活寄生汤组成，具有祛风湿、止痹痛、益肝肾、补气血，主治痹证日久，肝肾两虚、气血不足所致腰膝疼痛，痿软，肢节屈伸不利，或麻木不仁。天麻钩藤饮养阴通络、平肝潜阳，常用于椎动脉型颈椎病肝阳偏亢，肝风上扰所致颈项疼痛、头痛眩晕、血压增高、耳鸣目涩、多梦失寐、听力下降等。方中朱茯神、夜交藤安神定志，酸枣仁养肝血安心神，大蜈蚣活血通络，灵芝草、吉林参、花旗参、铁皮枫斗、紫河车、鹿角胶、龟板胶、胡桃肉固本培元、扶助正气，广木香、广陈皮、大腹皮行气畅中、运化脾胃，以防膏滋补品滋腻碍胃，姜半夏、全瓜蒌涤痰散结，主治患者胸闷心烦。合而为用，心身同治，标本兼顾，使气血和调，阴阳平衡，脏腑安康，诸恙去矣。

　　二诊经膏滋调摄，诸恙均瘥，精神渐振，惟入秋后时有晨起咯痰不爽，唾为白沫，原方加炙麻黄、炙苏子、全蛤蚧、川贝粉解表化痰、润肺定喘。三诊时全年颈腰疼痛少有再现，两膝肿胀已消、酸楚亦少、手麻已瘥，二便调和，夜寐已宁，咯痰亦已，胃脘尚有时胀、偶见泛酸，故在原方基础上加煅瓦楞治酸，再予原方进益。再宗前法缓缓图治，以冀巩固。

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