万元心脏支架降至百元的影响 并非"医生拿不到回扣了"那么简单

他们像参与一场期待已久商品的打折促销。1月1日之后，占心脏支架手术中90%费用的冠脉支架，这些支撑他们生命的必需品，由均价1万多元，降低到几百元，相当于降到1折以下——已不再是奢侈品。

同样的变化，也出现在距离上海两小时车程的江苏南京和东北齐齐哈尔的两家三甲医院的心内科，不出意外，全国其它地区的公立医院心内科也是同样的场景。

改变这一切的是11月7日，国家冠状支架带量采购竞标现场：冠状支架由均价1万多元下降至700多元。这是冠脉支架产品从九十年代初进入中国后的最低价。

“不会再有更低的价格了，你错过了冠状支架的黄金时代。”那一天，东北某省一位三甲医院的心内科年轻医生凌霄，体味着他同科室一位高年资医生意味深长的话。

他错过的这个时代，是一个持续二三十年的冠脉支架万元时代，曾在医院里打造出包含医院、病区主任、助理医生和患者的特殊但又相对稳定的生态圈。而在短短一个月内，冠脉支架没有缓冲地急剧从万元时代闯入百元时代，不同的价值观发生巨大的碰撞，生态圈中每一个角色都受到冲击，他们如何在调整中保持新的平衡？

冠脉支架的黄金时代，也是支架滥用的时代

凌霄同科室前辈说的“冠脉支架的黄金时代”，始于学术界理论权威对冠脉支架的鼓吹——医生们给这几位理论界权威起名“支架王”。

在支架王们的理论中，给冠心病、心绞痛等患者安装“冠脉支架”仿佛成了灵丹妙药。加上冠脉支架厂商们的加持，这种理论成为多年来“支架滥用”放在台面上的理由。

“这些年支架确实有过度使用现象。一般做得比较标准的大医院不会，就害怕下面刚有做这个手术能力的医院，会滥用支架。”上海某三甲医院心内科医生证实了这一现状。

但即使一些比较规范的三甲医院，即便严格按照相关标准，只要患者的“血管狭窄达到75%”就安装支架（而不管这些血管是否是引起患者疼痛的主因，或患者的体内是否有三个甚至以上支架），也造成了另一种意义上的支架滥用。因为，有另一种观点强调，如果患者体内的支架多于三个，就应该到胸外科做开胸手术，不该再装支架了。一些医生甚至认为，过去多年来，心内科过度利用冠脉支架，简直是在和胸外科抢病人。

不同理论博弈的背后，哪种观点在临床上会更占上风，背后往往是因为利益的驱动。

在南京的三甲医院，做介入的心内科医生收入差别很大。介入医生分为冠脉、电生理和先心病组，其中，冠脉组的医生收入最高，但同组不同级别的医生收入差距依然很大：“有的月收入可能几万甚至十几万，有的可能就几千。”一位南京三甲医院的心内科医生谈到。

高收入的医生很大程度来自“飞刀”，或者说“走穴”。下级医院经常请这些医生去做介入手术，给比较高的佣金。在这位医生看来，医院为什么能给出这些钱，背后的原因显而易见：“肯定从厂家那里能拿到利润。”

如果不“走穴”，他所在的南京三甲医院，副高级别医生月收入大约两三万。

但最近五年，凌霄感觉到医生们对放冠状支架的冲动已有减少，他身边的一些资深医生，开始让年轻医生们对患者装支架有更细致的思考。

“有的老师，会具体分析是哪个血管引起病人的症状。如果狭窄的血管，不是导致血供不足的‘罪犯血管’，即使狭窄率达到80%，这些医生们也不建议安装。”对这种“具体问题具体分析”的理论，他更为信服，也从内心更尊重做出这种判断（少安装支架）的医生们。

著名心脏病专家胡大一，是凌霄眼中比较尊重的学术权威之一。他常年公开呼吁：应该减少心脏支架的滥用。

胡大一曾是中国引进心脏支架的倡导人。这些年，他见到过很多用了七八个、甚至更多支架的患者。“其实很少有人需要3个以上心脏支架，除非手术过程中导致其他部位损伤，才需要补偿性放置。”他多次公开解释。

对患者来说，放入支架并不是心脏问题万能的解决方案。比如，放入支架的部位，血管再次发生堵塞的概率较大；而且，放入后需要长期服用药物，而这些药物可能会有副作用。对有装支架指征的患者来说，支架可以救命；而对其他患者来说，不用支架，而用其他治疗方式，生活质量可能更高。

终于，在冠脉支架手术进入中国十几年后，在理论上，支架王们的观点不再占绝对主导，心内科“大佬”开始分化为两种态度：一派大力鼓励装支架，另一派开始反思，呼吁谨慎装支架。

最近几年，后者的影响力越来越大，尽管对临床的影响还需要一段时间，但在凌霄这些年轻医生的心中，至少在尽量给患者多装支架外，多了一种可能。

在两种理论博弈中的患者

在过去几年，患者的经历，也体现着医疗圈对安装冠脉支架不同观点的博弈。

2013年，53岁的王静（化名）发现，在上楼梯等活动之后，心口会有明显的疼痛。症状持续了一段时间后，她前往所在湖北县城的人民医院（二甲）心内科就诊，被诊断为劳累性心绞痛。医生当即要求她住院（当地医保不报销门诊费用），并做全身检查。

检查结果显示，心电图、心脏彩超正常，有中度贫血。医生建议做心脏造影，如果有必要可以立刻安排装支架。手术可以由市三甲医院的专家来做，他每周都会来，“本县的支架手术都是他来做的”。

她听病房其他人说，在这里，只要做了造影，基本就等于要装支架了。她还听见隔壁病房的病友在走廊上呻吟，说刚装了4个支架，反而比以前更难受了。有朋友在电话里告诉她，自己之前也在这里被建议放5个支架，但自己坚持去著名的民营医院武汉亚心医院，只放了2个支架，后来感觉不错。

出于对手术的恐惧、术后须长期服药的排斥以及县人民医院的不信任，王静决定去市三甲找专家看看。之前很热情的医生，此时态度冰冷，拒绝给她办出院或转院手续，理由是“住院还没到一星期，不能出院”。王静找了在本地医疗圈的“关系”，才被允许以自费身份出院。

看过她在县人民医院的检查单，市三甲医院的一位年轻专家很诧异：“你中度贫血，身体状况很不适合放支架，如果放的话很可能下不了手术台。”专家建议她先解决贫血问题，“贫血改善后，心脏可能也会好很多”。

贫血治好后，王静的症状果然好了大半，她开始吃治疗心脏的药物。到2020年的今天，她过着正常生活。

便宜的支架质量不会下降，但用量能保证吗？

六年前，凌霄刚毕业到心内科工作后，发现国产冠脉支架约八九千元，进口支架几乎都在1万以上，两者价格差距并不大。

他发现，医生们总向患者推荐、实际也用得多的，是国产支架。一开始，他好奇问为什么。几个年资高的医生们脸上总是浮现出蒙娜丽莎般的神秘微笑。日子久了，他逐渐明白了微笑背后的含义——国产支架给的回扣多，而进口支架不会给现金回扣。

国产和进口支架背后的机制，导致近几年全国各大医院临床使用的支架，90%是国产——而本次国家冠脉支架的带量采购，让临床常用的大部分支架都中选了。

一位江苏民营医院采购科的主任坦言，在民营医院几乎不存在医生拿耗材和药品回扣的问题。民营医院作为一个整体自行采购，冠脉支架的采购价格一般比公立医院低20%以上。而国家的这次“砍价”，远超单个民营医院砍价的能力。“这次中选的品牌，我们砍价根本不会砍到千元以下。”她说道。

她所在的江苏，在2019年作为试点省份率先开展冠脉支架的带量采购。与全国集采的不同是，江苏将支架分为“一万元以下”和“一万元以上”两组，降价幅度也相对小，平均降幅为51.01%。例如，上海微创的一款支架 “火鸟”（Firebird 2），在江苏集采中降到3400元，在全国集采中则以590元中标。这款支架本次的意向采购量是所有产品中最大的，占总量的23.1%。

许多患者担心的是：变得这么便宜的支架，质量还跟以前一样吗？心内科医生们大多不担心这个问题——国家药监局宣布会加强冠脉支架生产企业的日常监管，并发文公布了非常详细的办法。

医生们为患者想到了更远的一层。他们普遍担心，全国集采是带量采购，中选支架每年按集采规定的量卖完之后，就不提供了。也就是说，每到年底，患者可能就用不上这些便宜的支架，只能选未中标的那些。

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