中西医结合治疗冠心病

   戴瑞鸿,1930年出生,浙江温州人,1949 年毕业于上海圣约翰大学医学院,1955年毕业于上海第二医学院医学系。现任复旦大学医学院附属华山医院心内科终身教授,中国中西医结合学会心血管专业委员会名誉主任委员,国家中药制药工程技术研究中心生化与临床研究室主任,美国心脏学院院士(F.A.C.C)。长期致力于心血管病,尤其是冠心病与心肌梗死的医疗、教学及科研工作。他牵头的《上海地区 20 年来急性心肌梗死的临床研究》获卫生部科技进步奖,“丹参党芪”及“麝香保心丸”的研究先后获国家中医药管理局科技进步奖。主要著作有《心肌梗死》、《内科学诊断标准》、《内科学新理论与新技术》、《心脏病知识》,发表论文 80 余篇。

   冠心病中西医结合的理论体系

   经过新中国几代中西医结合工作者的努力,冠心病中西医结合的理论已经形成体系,对冠心病病因、病理机制的认识逐渐趋于一致。目前认为冠心病属于本虚标实,其中本虚为气血阴阳亏虚,标实为气滞、血瘀、痰浊、寒凝。病位在心,涉及肺、脾、肾。冠心病的病症结合分析显示:冠心病急性冠脉综合征多属气滞、血瘀、痰浊、寒凝、闭阻心脉,不通则痛;冠心病稳定期则正虚邪实并存;劳力性心绞痛,劳则气耗,病机多为气虚血瘀;不稳定性心绞痛因血小板激活,微血栓形成、斑块不稳定、凝血酶原激活、血纤维蛋白水平升高,其病机以血瘀为主;自发性心绞痛多为阳虚、寒凝、气滞;急性心肌梗死除上述因素外,多兼有热毒、瘀毒和浊毒内结。

   “血”“脉”两条途径治疗冠心病

    在早期的中西医结合工作中,华山医院冠心病协作小组提出了芳香开窍、活血化瘀、宣痹通阳、扶正养阴的辩证论治方法。以后的临床实践中,着重对活血化瘀治疗理论 (代表药物是丹参制剂)以及芳香温通治疗理论 (代表药物为麝香保心丸) 进行了深入研究。目前的活血化瘀理论和芳香温通理论各有侧重。活血化瘀治疗侧重于血液理化性质的改变,主要在“血”,而芳香温通治疗侧重于冠状动脉血管壁的病理变化,主要在“脉”(图1)。

     上述理论从冠心病不同的病理方面治疗,取得明显疗效,如果将两种理论结合起来,有可能对冠心病产生更好的治疗效果。《内经》云“心主血脉”,说明“心”与“血”及“脉”均有密切关系。近年来我们通过“心主血脉”将冠心病发病中以易损血液、易损斑块为表现的易损血管和易损心脏,以及全部病理生理因素作用下的易损病人高度地概括在一起,从宏观上阐明了这些因素的有机联系。“心主血脉”能将这些治疗高度统一起来,具有现代医学的物质基础,从整体上开展中西医结合治疗可能取得更明显的效果。

     用“心主血脉”指导中西医结合,要求从“血”和“脉”两个方面同时研究冠心病的治疗。具体体现在研究血管壁的病理改变和中药干预,同时研究血液理化性质的病理改变和中药干预。对具体病理来说,在疾病不同阶段,“血”与“脉”的受损程度各有不同,因而在处理过程中也应有所侧重。为了充分说明“血”、“脉”二方面对冠心病防治的重要性,我们积极开展了有关药物的研究,其中“血”的代表药物是丹参,“脉”的代表药物是麝香保心丸。近30年的临床实践,大量的病例反馈都反映了这两种药物在临床上卓有成效,受到了广大医生及患者的欢迎。

     1976年,我们首先在国内报告了冠心病的血流流变指标异常和急性心肌梗死的动脉变化,阐明了“血瘀”的本质,于1978年获科技大会奖。此后,在丹参治疗基础上,我们根据祖国医学气血相关理论,合并应用黄芪注射液,开展动物实验,阐明黄芪丹参合并兼有正性肌力及扩血管作用,1988年获国家中医药管理局科技进步二等奖。同时处方及开发应用麝香保心丸治疗冠心病,并应用各种现代仪器设备深入研究,完成《麝香保心丸对冠心病患者心功能影响的研究》[中西医结合杂志1986,6(6):329],于1989年获国家中医管理局科技进步二等奖。

    图1 麝香保心丸通过“脉”的途径多环节防治冠心病 

    治疗性血管新生的研究突破

     2000年美国心脏病学会(ACC)年会上,一些学者提出了治疗性血管新生的问题,即通过某些药物的治疗增加功能性冠状动脉分支或侧支循环,达到恢复缺血心肌血供,改善患者症状和预后的目的。在这种思想的指导下,我们积极开展了中药对血管新生影响方面的研究。结果显示:麝香保心丸以及红景天、当归、三七提取物等中药具有较明显的促血管生成活性,除了能促进鸡胚绒毛尿囊膜(CAM)的血管生成外,还能促进牛肾上腺微血管内皮细胞增殖并形成管腔结构。在大鼠心肌梗死模型中,也发现其能促进缺血心肌的血管新生。麝香保心丸促进治疗性血管新生研究采用动物实验结合临床研究的方法,探讨其作用机制,旨在探索其用于冠心病长期治疗的有效性,为临床上使用麝香保心丸进行冠心病的二级预防提供新的思路和依据。正电子发射体层扫描(PET)结果显示,麝香保心丸长期治疗确可使心肌缺血有所改善(图2)。

     麝香保心丸的有益作用不止在于以往证实的对冠心病心绞痛的急救,而且完全有可能在长期使用中通过对病变冠状动脉结构和功能的保护达到减缓动脉粥样硬化病变进展,建立侧支循环,减少心血管事件发生的作用。上述研究结果获中国中西医结合学会2006年首届科学技术奖。

    图2 麝香保心丸能通过增加血管生长因子表达,促进内皮细胞形成管腔结构,促进心肌梗死边缘区的血管新生,完善侧支循环,改善缺血心肌的血流灌注

    中医药的物质基础

     近年来,在上海市科委“中药现代化专项”基金(04DZ19856)及“十一五”国家科技支撑计划项目(2006 BAI08B04-01 )的资助下,由清华大学、第二军医大学、上海和黄药业等科研单位成立课题组,开展了麝香保心丸的物质基础研究。该系列研究对麝香保心丸及单味药材进行了系统的化学成分研究,从麝香保心丸中分离得到95种纯化合物,并运用各种波谱技术鉴定了其化学结构,建立了指纹图谱的质控系统和主要成分的药代动力学研究,并初步开展了入血成分的研究,为进一步的系统生物学研究奠定了基础。

     在中西医结合的道路上,中药现代化是一个非常重要的课题。虽然人们对现代化的具体方法尚存在不同看法,但我们认为,中药现代化应源自传统中医理论精髓,使用现代化的科研手段与方法,肯定临床疗效,明确药物成分作用,并且应当有创新意识和持续发展空间。麝香保心丸作为中成药,符合这个标准,另一方面,从丹参的有效成分中提炼出丹参多酚酸,也是中药现代化的另一条道路,它作用明确,成分肯定,容易被人接受。但今后对中药现代化,应该贯彻几条腿走路的方针。路总是人走出来的,在中西医结合防治冠心病的道路上,我相信一定可以通过不同途径达到这一总目标。所谓“异途同归”体现我国医药事业的蓬勃发展,就是我们今后的道路。