输卵管阻塞不孕的辨证与辨病治疗探讨

输卵管阻塞或功能障碍是女性不孕尤其是继发不孕的重要原因, 其发病率占各种不孕的30%-40%[ 1] , 亦有文献报道发病率占58%之高,是不孕妇女最常见的病因之一。输卵管阻塞或功能障碍其病可见于中医的不孕、带下、痛经、症瘕等病证。临床输卵管阻塞性疾病以输卵管炎性疾病最为常见, 包括化脓性、淋菌性、衣原体、支原体炎症及结核性输卵管炎等, 其次是以由于子宫内膜异位症引起的有称之为“无菌性输卵管炎”所致输卵管性不孕[ 2] 。其病临床表现可见不孕、或伴下腹疼痛、白带增多, 或经行乳胀, 经血下行不畅, 舌质有紫气或瘀癍、或黯红、舌苔黄腻, 脉弦、细弦或细滑数, 输卵管造影或B 超检查诊断输卵管不通、或积水等。

1　病因病机　􀀁 经期产后( 流产后) 摄生不当: 由于婚前性行为的普遍增多而避孕宣传的相对滞后, 导致未婚先孕而流产者越来越多, 且许多患者由于种种原因( 未婚难以启齿、工作、学习紧张无法请假, 等等) , 在流产后或经期胞脉空虚之时, 得不到充分的休息和营养, 不注意摄生, 或并有情志不畅, 或受寒饮冷, 或恶露未净同房等, 致气血亏虚, 胞脉损伤, 此时邪毒最易趁虚而入, 湿热毒邪蕴积胞脉, 冲任失养, 气血运行受阻, 胞脉不通而不孕; 􀀂 女子以肝为先天, 肝之经脉循骶下腹, 绕胞宫脉络( 子宫、输卵管) , 情志不畅, 或婚久不孕, 肝郁气滞, 气机失于疏泄, 胞脉不畅, 滞而不通而不孕; 过度受寒饮冷, 损伤脾肾阳气, 阳虚寒湿不化, 下注胞宫脉络, 或素体阳虚又感受寒湿, 致寒湿凝滞胞脉, 阻滞胞脉气血, 导致胞脉瘀阻不通, 精卵相遇受阻而不孕; 或寒湿日久化热,阻滞胞脉气血, 导致胞脉瘀阻不通不孕; !亦有因素体气虚、肾虚或阴虚体质( 如结核所致) 者, 慢性炎症或急性期后疾病迁延的慢性过程表现为正虚邪恋, 湿热、寒湿瘀阻, 胞脉不通的虚实夹杂证。总之, 本病的病理基础为正虚邪侵, 湿热、寒湿、气血瘀阻互结, 胞脉气机阻滞不通, 精卵相遇受阻而不孕。本病的特点是以实证-" 瘀阻不通"为主要临床表现, 病位在胞宫脉络, 涉及肝、肾、脾。

2　辨证分型治疗　辨证治疗一直是中医最传统的治疗方法, 是中医治疗疾病的主要治疗手段, 对本病的治疗亦当不离辨证这一基本法则。临床上可将本病分为以下几种证型辨证论治。

2. 1　湿热瘀阻型　临床表现: 婚久不孕, 或有流产史, 或流产后感染史, 继发不孕, 月经先期或经期延长, 量多, 质稠, 色鲜红或紫红, 夹有血块, 带下色黄量多, 或腰骶酸痛, 小腹疼痛, 经行加剧, 有灼热感或不喜热熨, 痛而拒按, 面红身热, 口苦咽干, 小便短赤, 大便干结, 舌红、苔薄黄或黄腻, 脉弦数或滑数。证候分析: 此多因经期产后( 流产后) 气血亏虚, 胞脉损伤, 正气空虚之时摄生不当, 或有情志不畅, 或受寒饮冷, 或恶露未净同房等, 湿热毒邪趁虚而入, 蕴结胞宫, 损伤冲任, 气血运行受阻, 胞脉胞络不通, 精卵相遇受阻而不孕;湿热瘀血互结, 胞脉阻滞, 故见月经先期或经期延长、量多质稠、色鲜红或紫红、夹有血块, 带下色黄量多等; 冲任胞脉损伤, 气血运行受阻, 胞脉不通,故可见腰骶酸痛、小腹疼痛、经行加剧、痛而拒按;因热邪为病, 故见带下色黄、有灼热感或不喜热熨、面红身热、口苦咽干、小便短赤、大便干结、舌红、苔薄黄或黄腻、脉弦数或滑数等热症表现。治法: 清热利湿, 活血通络。方药: 红藤汤[ 3] 加减: 红藤、败酱草、桃仁、薏苡仁、皂角刺、赤芍、路路通、王不留行、穿山甲、酒制大黄、制乳没、香附、丹参、地鳖虫等。

2. 2　气滞血瘀型　临床表现: 继发不孕, 或婚久不孕, 平时下腹疼痛或胀痛, 经行时加重, 月经先后不定期, 经行不畅, 经色紫黯夹血块, 经前少腹及乳房胀痛, 心烦易怒, 精神抑郁。舌紫黯或有瘀斑、瘀点, 脉细弦。证候分析: 女子以肝为先天, 肝之经脉循骶下腹, 绕胞宫脉络( 子宫、输卵管) , 情志不畅, 或婚久不孕, 肝郁气滞, 气机失于疏泄, 胞脉不畅, 故有如上述诸症表现; 舌紫黯或有瘀斑、瘀点, 脉细弦等亦为气血瘀阻之证候。治法: 理气疏肝, 化瘀通络。方药: 隔下逐瘀汤加减:当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、枳壳、制乳没、香附、丹参、玄胡索、昆布、海藻、炮穿山甲、皂角刺、路路通等。

2. 3　寒凝瘀阻型　临床表现: 继发不孕, 或婚久不孕, 月经后期量少, 或经行腹痛, 经血色黯,有血块, 带下量多质稀, 少腹冷痛, 得温则舒, 大便溏薄, 小便清长。舌淡、苔薄白, 脉沉细或沉滑。证候分析: 过度受寒饮冷, 损伤脾肾阳气, 阳虚寒湿不化, 下注胞宫脉络, 或素体阳虚又感受寒湿, 致寒湿凝滞胞脉, 阻滞胞脉气血, 故见月经后期量少, 或经行腹痛, 经血色黯, 有血块, 带下量多质稀, 少腹冷痛, 得温则舒等症; 胞脉瘀阻不通, 精卵相遇受阻则不孕; 脾肾阳虚, 则见大便溏薄, 小便清长; 舌淡苔薄白, 脉沉细或沉滑是为阳虚证候。治法: 温经散寒, 祛瘀通络。方药: 少腹逐瘀汤加减: 当归、川芎、赤芍、桂枝、小茴香、制乳香、制没药、鸡血藤、失笑散、细辛、玄胡索、炮穿山甲、路路通、地龙、地鳖虫、水蛭等。

2. 4　气虚( 或肾虚) 血瘀型　临床表现: 婚久不孕, 少腹隐痛, 月经先期, 或量多, 或淋漓不净,经色淡红, 或色淡黯, 有血块, 神疲乏力, 心悸气短, 纳食不馨, 或带下较多, 色白质稀, 面色乏华,或腰膝酸软, 头晕目旋, 舌质淡红或有齿痕、苔薄白, 脉细弱或沉细。证候分析: 脾肾气虚, 统摄无权, 则月经先期或量多、或淋漓不净、经色淡红; 脾肾气虚, 任带失约, 则见带下量多, 色白质稀; 神疲乏力、心悸气短、纳食不馨、舌质淡红或有齿痕、苔薄白, 脉细弱均为气虚之证; 腰膝酸软、头晕目旋则为肾虚之证; 正虚邪恋, 湿热、寒湿瘀阻, 胞脉不通则有不孕、少腹隐痛。治法: 补益脾肾, 化瘀通络。方药: 黄芪、党参、白术、淫羊藿、巴戟天、菟丝子、当归、川芎、红花、炮穿山甲、路路通、丹参、益母草、水蛭、地龙、制香附等。

2. 5　阴虚血瘀型　临床表现: 婚久不孕, 少腹隐痛或抽掣性疼痛, 或经期加重, 月经先后不定, 经量或多或少, 或漏下不止, 甚或经闭不行, 五心烦热, 或骨蒸劳热, 或午后潮热, 烦躁寐差, 腰酸头昏。舌质红或有紫斑、瘀点、少苔或薄黄苔, 脉细弦带数。证候分析: 因素体阴虚体质或结核菌的侵袭, 致阴虚血枯, 气血运行艰涩不畅而停滞成瘀,阻滞胞脉, 精卵不能相遇成孕故而婚久不孕, 少腹隐痛或抽掣性疼痛, 月经先后不定, 经量或多或少, 或漏下不止, 甚或经闭不行; 五心烦热, 或骨蒸劳热、或午后潮热、烦躁寐差、腰酸头昏、舌质红、少苔或薄黄苔, 脉细弦带数等为阴虚之典型证候;舌有紫斑、瘀点则为血瘀运行不畅之征象。治法:滋阴清热, 化瘀通络。方药: 当归、赤白芍、熟地、鳖甲、龟版、丹皮、丹参、玄参、知母、桃仁、炮穿山甲、皂角刺、夏枯草、路路通、丝瓜络。

3　辨病治疗　输卵管阻塞不孕其病理基础为正虚邪侵, 气滞、湿热、寒湿等为病, 气血瘀阻互结, 胞脉气机阻滞不通, 精卵相遇受阻而不孕, 虽有湿热血瘀、寒湿血瘀、气滞血瘀、气虚( 或肾虚)血瘀、阴虚血瘀等证候的不同, 但“瘀阻不通”为其病理关键。化瘀通络为基本大法, 临床上常以此为法拟专方治疗本病, 即为辨病治疗, 如通闭汤: 药有水蛭、丹参、当归、川芎、杜仲、甘草等; 通管散:药有: 山甲片、天仙藤、苏木、炒当归、赤白芍、路路通、丝瓜络、鸡血藤、川断、干地龙等; 以及化瘀通络汤、输卵管阻塞方等, 都不离化瘀通络这一大法。

20 年的临床实践中, 笔者体会到: 输卵管阻塞不孕是一个病程较长的慢性病, 虽有湿热、寒湿、气滞等不同的病因, 但日久均易化热而形成瘀热互结的证候, 因而治疗时化瘀通络时当不忘清热, 即以清热化瘀通络为基本似乎更符合本病的发生发展规律; 􀀂 根据现代医学对本病的认识: 普遍认为输卵管阻塞多是由炎症引起, 由于炎症期大量炎性分泌物渗出长期刺激输卵管内膜, 使内膜成纤维细胞增生, 导致管腔粘连而阻塞不通, 或受周围瘢痕组织的牵引而不通, 或由于内膜异位症粘连而不通。这一认识奠定了西医治疗本病以抗炎、松解粘连为主要目的, 因此治疗时多应用抗生素以杀菌消炎, 辅以一些药物预防和松解粘连。而据现代药理研究表明: 许多清热解毒、利湿、化瘀之中药具有抗菌、抑菌以及扩张血管、改善微循环等作用, 因此, 笔者据此以清热化瘀通络为基本方法辨病治疗, 自拟中药清瘀通络汤为主方治疗本病, 取得较好的疗效, 药物如下: 红藤30g , 当归、丹皮参、赤芍、路路通、皂角刺各15g, 川芎12g , 莪术、制香附各10g, 炮山甲6g。方中红藤、赤芍、丹皮参清热化瘀, 当归、川芎、莪术、香附行气活血化瘀, 炮山甲、路路通、皂角刺活血散结通络。全方清热而不苦寒留瘀, 化瘀散结又不过温燥。

4　辨证治疗与辨病治疗相结合　本病病机虽有湿热血瘀、寒湿血瘀、气滞血瘀、气虚( 或肾虚) 血瘀、阴虚血瘀等, 但均有日久易化热而形成瘀热互结证的特点, 故在此基础上辨病加减。

4. 1　根据各证型加减　肝郁气滞型加柴胡、八月扎、枳壳、制乳没等疏肝理气; 寒凝瘀阻型加桂枝、小茴香、制乳没、失笑散、细辛、玄胡索温经散寒; 湿热瘀阻型加蒲公英、败酱草、薏仁、黄柏等清热利湿; 气虚( 或肾虚) 血瘀型, 选加黄芪、党参、白术、仙灵脾、巴戟天、菟丝子等益气补肾; 阴虚血瘀型, 加鳖甲、龟版、地骨皮、玄参、知母等养阴清热。

4. 2　根据症状及体征加减　腰膝酸痛者, 加牛膝、川断、桑寄生; 盆腔包块者, 加夏枯草、蒲公英、地鳖虫等; 输卵管积水者, 加防己、泽兰、白芥子、木通等; 经前或经行乳房胀痛明显者, 加柴胡、郁金、玫瑰花等; 经行过多者, 加失笑散、茜草炭、血竭、三七等; 经行过少者, 加泽兰、艾叶、益母草等; 潮热明显者, 加秦艽、地骨皮、银柴胡等; 性欲减退者, 加阳起石、蛇床子、石楠藤等。

4. 3　根据原发病加减　输卵管结核者, 加夏枯草、黄芩、百部、十大功劳叶、地鳖虫或蜈蚣等,若为活动性结核, 应配合西药抗结核药物治疗; 衣原体、支原体感染者, 加白花蛇舌草、黄柏、生蒲黄等, 感染严重者及时配合抗生素对症治疗。

笔者认为: 辨证与辨病相结合的治疗原则更符合输卵管阻塞性不孕的发生发展规律, 且本病为慢性病, 日久均易化热而形成瘀热互结的证候,因而治疗时以清热化瘀通络为基本方, 再结合辨证进行加减可取得更好的疗效。