咳嗽辨治探讨

　　咳嗽是呼吸系统疾病中常见的症状，目前临床在辨治中都积累了较为成熟的经验，并形成了“咳嗽中医诊疗专家共识意见”，这对于指导临床有着非常积极的意义。不过，笔者认为，咳嗽的辨治过程中仍有一些问题需要进一步探讨。

　　外感和内伤

　　外感与内伤是呼吸道疾病的永恒话题，外感六淫常常是咳嗽的诱因，内伤七情导致人体正气亏虚，从而更易于感受六淫，外感与内伤是咳嗽辨治过程中的一对主要矛盾，二者在发病过程中常常先后发生或同时存在。我们临床上把咳嗽人为地分为外感和内伤，针对外感咳嗽常常分为风寒、风湿、风热、风燥、湿热等进行辨治；针对内伤咳嗽分为痰湿、痰热、肝火犯肺、肺脾气虚、肺肾两虚等进行分型论治，《中医内科学》中提到咳嗽时强调首辨外感、内伤，这样给人的感觉就是外感咳嗽和内伤咳嗽是两种截然不同的咳嗽，从而忽视了外感因素和内伤因素其中必然的联系：外感咳嗽过程中存在着内伤的因素，如风寒咳嗽存在着对卫阳、肺气的损伤，反复地外感风寒之邪肯定会加重人体五脏阳气的损伤；内伤咳嗽感受六淫邪气后症状常常会加重，如肺脾气虚的慢性咳嗽患者更易感受六淫之邪，并且在外感之后症状会迅速加重。慢性阻塞性肺病急性加重期的患者，医生如果不考虑到其中外感因素和内伤因素的孰轻孰重，从而抓住主要矛盾，同时兼顾次要矛盾，而仅仅单纯从外感咳嗽或单纯从内伤咳嗽方面进行辨治都带有片面性，也会影响到治疗效果。

　　寒与热

　　咳嗽中的寒热问题至少包括三个方面：

　　1.六淫邪气的寒热与患者体质的寒热的关系。风寒之邪侵犯寒性体质的人，毫无疑问，这是风寒咳嗽，甚至可以出现阳虚咳嗽；风寒邪气侵犯热性体质的人后，寒郁肌表，内热受到遏制，可能会出现寒包火的咳嗽；

　　2.生活环境和季节的寒热关系对人体的影响。比较典型的就是冬季在寒冷的大环境和暖气充足的室内小环境下发生的咳嗽，以及夏季炎热的大环境和清凉甚至发冷的空调环境下发生的咳嗽，这两种咳嗽的辨治都要注意到既要分析咳嗽的寒热性质，也要顾及到患者在大环境与生活小环境下频繁的环境转换对疾病和药效的影响；

　　3.肺的特性与疾病的关系。肺的特点就是“肺为娇脏，不耐寒热”，不耐寒热也就易寒易热。所以在辨治咳嗽的过程中，既要分析疾病的寒热，也要重视肺为娇脏、不可过寒、过热的问题。

　　辨证与辨病

　　咳嗽是呼吸科的常见症状，许多疾病都可以引起咳嗽。异病同治是辨证的需要，但这绝不是忽视辨病的理由。同样是痰湿咳嗽，慢阻肺引起的咳嗽和肺癌引起的咳嗽其预后是截然不同的，重视辨病，尽可能地在疾病诊断明确的情况下辨证论治，这是时代对中医人的新要求。

　　辨治中的脏腑关系

　　咳嗽的脏腑辨治，我们一般习惯于从肺、脾、肾进行辨治，但这不是咳嗽辨治的全部内容。临床上，从其他脏腑辨治咳嗽同样应受到重视：

　　1.从肝辨治。肝、肺是相克、相侮关系，肺气亏虚时，肝木常常会乘侮肺金，从而会加重咳嗽，所以辨治咳嗽过程中重视肝的因素是非常重要的。小柴胡汤是疏利肝胆气机的经典方剂，其原文“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，……或咳者，小柴胡汤主之。”四逆散是调和气机的名方，其原文“少阴病，四逆，其人或咳，……四逆散主之。”二方都提到治疗“咳”，临床上我们可以在辨证的基础上套用这两个方剂之一，相信会增加疗效。

　　2.从肠辨治。咳嗽如果伴有便秘，吴鞠通有个著名的方剂“宣白承气汤”（生石膏、杏仁、瓜蒌、大黄）就是专门针对肺肠同病这种情况的，临床上可以借鉴这种思路。

　　3.从五脏亏虚辨治。咳嗽日久，反复发作，正气日益衰减，这时可以按照“虚劳”的思路辨治，叶天士有用黄芪建中汤辨治“劳嗽”的病案。

　　重视古方新用

　　对于支气管扩张（肺痈）属于痰热咳嗽者临床一般喜欢用清金化痰汤（杏仁、瓜蒌、茯苓、枳实、黄芩、胆南星、陈皮、半夏、姜汁），那么治疗肠痈的薏苡附子败酱散（薏苡仁、附子、败酱草）而不可以用来治疗肺痈呢？显然在合理的加减之后是可以的。对于肺肾两虚的咳嗽，我们习惯于用麦味地黄丸，但当有人用阳和汤（鹿角胶、肉桂、麻黄、姜炭、熟地、白芥子、炙甘草）治疗虚寒咳嗽时，我们不禁感到耳目一新。

　　鳖甲煎丸是治疗肝硬化、肝纤维化的有效方剂，它能不能用来治疗肺纤维化呢？看看它的组成：鳖甲胶、阿胶、蜂房、鼠妇虫、土鳖虫、蜣螂、硝石、柴胡、黄芩、半夏、党参、干姜、厚朴、桂枝、白芍、射干、桃仁、牡丹皮、大黄、凌霄花、葶苈子、石韦、瞿麦。其中，鳖甲软坚散结，土鳖虫、螳螂通络散结，都可用于肺纤维化；小柴胡汤的主药（柴胡、黄芩、党参、半夏）、桂枝汤的主药（桂枝、白芍）、厚朴、葶苈子都是肺病常用药物；尤其是蜂房，对于治疗肺间质纤维化在影像学上常常会出现“蜂窝肺”，效果较好。这样看来，整个鳖甲煎丸从组方上来看，用于肺间质纤维化是有道理的。鳖甲煎丸治疗肺纤维化的效果还需要临床验证，但是这种软坚散结、虫类搜剔通络的思路肯定是对中医药辨治肺间质纤维化的有益探索。