中医药治疗过敏性紫癜性肾炎近况

过敏性紫癜性肾炎是由于过敏性紫癜而导致肾脏受累的一种疾病。儿童比较多见，现代医学无特殊疗法。属中医学“水肿”、“尿血”、“肌衄”、“发斑”、“紫斑”等辨治范畴，其远期预后完全取决于肾脏受累的轻重。本病特征性病理变化是系膜内的IgA沉积，属免疫复合物性疾病。现就近几年文献报道予以综述。

1　病因病机

风热：风热之邪内侵，伤及营血而发斑，热毒内盛，血分炽热，络伤血溢，而致尿血、紫癜；或风热之邪与内蕴湿热下移肾与膀胱导致尿血、浮肿。故疾病初期，多有外感风热症状，发病急，变化多，皮肤紫癜常伴瘙痒，紫癜早期，色多赤紫，鲜如锦纹，或伴有吐衄下血，皆属风热为患。
　　
血瘀：初因热扰血络，外溢内渗发为紫癜、尿血，日久则耗血伤气而成瘀。临床观察，本病不论辨证如何，因“离经之血为瘀血”，故都有不同程度的血瘀；血瘀气滞的结果则加重了本虚〔11〕。
　　
本虚：风热之邪，内舍于肾，初多表现为肾虚血热，继因火热之邪耗气伤阴，导致气阴两虚，日久阴损及阳，以致脾肾两虚，气血双亏〔。脾失升清，肾失封藏，则蛋白等精微物质从尿中渗漏而出〔12〕。
　　
综上所述，过敏性紫癜性肾炎主要与肺、脾、肾三脏功能失常有关，尤与脾肾两脏关系密切。即所谓“其标在肺，其本在肾，其制在脾”。风热内侵，血分伏热，瘀血阻滞及脾肾气血阴阳的失衡是本病的病机。

2　临床治疗

2.1　辨证分型治疗　曾章超等〔13〕分为四型：①血热妄行型：方用犀角地黄汤(犀角用水牛角代)加减。②阴虚火旺型：方用知柏地黄汤加减。③气不统血型：方用归脾汤加减。④气滞血瘀型：方用益肾汤加减。治疗本病49例，痊愈41例，好转6例。孔昭遐〔10〕分为三型：①风热夹瘀型：方用自拟紫肾Ⅰ号方(蝉蜕、白蒺藜、连翘、黄芩、生地黄、赤芍、大蓟、小蓟、地肤子、甘草)加减。②肾虚血热型：方用紫肾Ⅱ号方(生地黄、丹皮、山茱萸、女贞子、旱莲草、地肤子、大蓟、小蓟、仙鹤草、金樱子、阿胶)加减。③脾肾两虚型：方用紫肾Ⅲ号方(黄芪、党参、生地黄、当归、山茱萸、桑寄生、杜仲、续断、淫羊藿、金樱子、泽泻)加减。共治疗本病74例，治愈68例，平均服药44例。并对其中42例进行1～13年的随访，其中3例分别于2年、3年及8年时，又出现尿常规变化，复经中药治疗，恢复正常。程明钤〔14〕分为四型：①热毒内蕴，经脉瘀阻型：方用犀角地黄汤加减。②脾虚型：方用香砂六君子汤或归脾汽加减。③脾肾阳虚型：方用真武汤加减，同时加用小剂量强的松(20～30mg/d)。④气阴两虚型：方用参芪地黄汤加减。治疗本病27例，临床治愈17例，好转6例，无效3例，死亡1例。通过观察认为，热毒内蕴型及脾虚型均可临床治愈或好转，而脾肾阳虚型及气阴两虚型疗效较差。魏佑莲等〔15〕分为两型：①热盛血瘀型：方选犀角地黄汤合银翘散加减。②瘀血阻络型：方选桃红四物汤加减。治疗本病36例，痊愈17例，显效9例，有效7例。孙郁芝〔16〕分为四型：①风热夹瘀型：药用金银花、连翘、薄荷、生地黄、赤芍、紫草、小蓟、木通、茜草、荆芥等。②气阴两虚，湿热夹瘀型：药用黄芪、党参、生地黄、丹皮、山茱萸、石韦、白茅根、旱莲草、赤芍、紫草、茜草、黄芩、当归、麦冬、乌梅炭等。③脾肾两虚，水湿夹瘀型：药用黄芪、党参、白术、防己、车前子、益母草、薏苡仁、陈皮、冬瓜皮、丹参、赤芍、杜仲、狗脊等。④肝肾阴虚，湿浊夹瘀型：药用生地黄、熟地黄、丹皮、赤芍、女贞子、丹参、半夏、陈皮、枸杞子、当归、怀牛膝、菊花、鸡血藤、炮穿山甲、生姜。共治疗本病35例，完全缓解18例，基本缓解19例，好转5例。

2.2　专方加减治疗　文献报道中有不少是采用专方随证加减进行治疗的，同样也取得较好疗效。周坤玉等〔7〕以清热解毒、凉血散瘀法为主，选用犀角地黄汤，如紫癜稠密同时肉眼血尿则合小蓟饮子加减。若腹痛，加广木香、醋延胡索、杭白芍；血便加地榆炭、槐花；关节肿痛加防己、川牛膝、丝瓜络。治疗本病46例。单服中药14例，治愈10例，好转4例。同时加用强的松(1～2mg/kg.d-1)者32例，治愈18例，好转8例。王旭东〔17〕以自拟“消斑肾愈汤”(白茅根、小蓟、藕节、大青叶、旱莲草、生地黄、山药、山茱萸、牡丹皮、田七粉)治疗过敏性紫癜并发慢性肾炎45例，治愈38例，有效5例。王洪忠〔6〕单用紫癜胶囊(焦大黄、炙甘草、紫草、焦山楂、防风、五味子、鹿衔草、旱莲草、生地黄、茜草根等)治疗本52例，临床痊愈8例，显效24例，有效18例。邱根祥等以生黄芪、党参、生地黄、赤芍、当归、黄芩、白花蛇舌草、大蓟、小蓟、丹参、茜草根为基本方，治疗本病18例，治愈10例，好转5例。张群等〔2〕自拟消斑愈肾剂(生地黄、丹皮、紫草、丹参、白茅根、黄芪等)，治疗本病51例，治愈41例，好转8例。并设立西药对照组，中药组疗效显著优于西药组(P<0.05)。此方能明显改善血液流变学指标，通过对T细胞亚群的测定，揭示有调节细胞免疫的功能。魏留恩自拟抗敏肾康汤(连翘、蒲公英、旱莲草、苦参、银柴胡、五味子、防风、黄芪、甘草、白茅根、赤芍、白芍等)加减治疗本病69例，并进行3年随访，痊愈46例，显效12例，有效7例。孙轶秋等〔8〕运用凉血化瘀法分期辨治本病30例。早、中期应用基本方：水牛角、生地黄、赤芍、丹皮、大蓟、小蓟、蝉蜕、雷公藤、鸡血藤、益母草等加减，恢复期以生地黄、赤芍、丹皮、大蓟、小蓟、蝉蜕、太子参、二至丸、黄芪、鸡血藤等加减，结果痊愈24例，显效4例。并观察血浆氧化脂质(LPO)、红细胞超氧化物歧化酶(SOD)，治疗前治疗组显著高于正常对照组(P<0.01)，治疗后LPO、SOD显著降低(P<0.01)，且与正常对照组无显著性差异(P>0.05)。

2.3　单味药治疗　孟庆中等应用复方丹参液静滴(0.5～1ml/kg.d-1)为主，配合中医辨证，治疗本病24例，治愈18例，好转5例。余惠兰运用丹参片或丹参注射液合雷公藤多甙片治疗本病，与单用雷公藤多甙片治疗结果作比较，发现消除浮肿，降低血压的平均时间，血尿，尿C3等转阴时间，前者均短于后者(P<0.05，P<0.01)，而对蛋白质的转阴时间无显著性差异(P>0.05)，但两者均可改善甲皱微循环。高夏芬等运用雷公藤多甙片(0.8～1.2mg/kg.d-1)为主治疗本病10例，总有效率90%，并与单用激素组比较，其蛋白尿、血尿消失时间均较短。其获效机理，黎磊石根据动物实验观察认为，雷公藤可以改善肾小球毛细血管壁的通透性，减轻肾小球病理变化，特别是减少细胞浸润的数量及肾小球硬化的硬度，因此仍可能是一种抗炎症效应。

2.4　中西医结合治疗　徐立军等在辨证论治的基础上(分里热炽盛、脾肾气虚、脾肾阳虚三型)，加用强的松(1mg/kg.d-1或40～60mg,隔日服)，治疗本病24例，缓解12例，改善10例。并设立西药组(对照组)20例。中西药组疗效显著优于西药组(P<0.01)，且中西药组可减少激素引起的不良反应。谢怀平运用八正散加减，结合西药抗炎、抗过敏、降压等治疗，治疗本病30例，完全缓解4例，基本缓解26例，并与西药组对照，总有效率中西药组优于西药组(P<0.05)。刘松敏等以滋阴清热凉血之法，应用强的松60mg/d，并联用环磷酰胺，治疗本病27例，显效19例，有效7例。认为在递减激素时应重用补阳药物，如巴戟天、甘草等，因其具有肾皮质激素样作用，可防止病情反复，且无激素副作用。常新华等运用中药清营凉血，化斑解毒或益气温阳、化气行水之法，加用强的松(50～60mg/d，小儿1.5mg/kg.d-1)，治疗本病52例，临床治愈44例，好转5例。时毓民等运用益气健脾、清热凉血中药加强的松(1.5～2mg/kg.d-1)，环磷酰脂(2～2.5mg/kg.d-1)或雷公藤多甙片(mg/kg.d-1)，治疗本病21例，经过2年10个月～12年4个月的随访，痊愈15例，完全缓解1例，部分缓解5例。鉴于环磷酰胺对白细胞及男性青春前期和青春期生殖细胞有明显抑制作用，时毓民等主张对本病的治疗采用雷公藤多甙片加强的松和(或)中药为好。并认为恢复期给予玉屏风散为主的中药，可增强患儿呼吸道的抗病能力，进而减少病情的反复。

3　存在问题

目前在临床上存在的问题有四：首先是辨证标准有待统一。对于过敏性紫癜性肾炎的中医临床辨证，仁者见仁，智者见智，分型过于繁杂、重复、缺乏统一标准，这不利于疗效的总结。二是疗效判定标准，疗效分级，各家不尽相同。阻碍了对该病中医治疗方法的方法学研究。三是观察病例较少，几无超过百例者，且大多未设对照组，在一定程度上影响了可靠性。四是对中医药治疗过敏性紫癜性肾炎的获效机理研究甚少，尚待进一步加强。
　　
针对上述存在的问题，目前当务之急是制订统一的辨证和疗效标准。鉴于本病易于复发，应制订相应的近、远期疗效标准。疗效分临床治愈、显效、有效、无效4级较为妥当。疗效标准以临床症状的消失、改善外，应结合相应客观指示的变化。今后应加强对本病的基础理论研究，进一步阐明其发病机制及中医药治疗获效机理，并在此基础上，逐步实现其辨证标准和疗效标准评定的客观化。