祖述宪：关于传统动物药及其疗效问题

    动物入药是人类医药发展过程中的一种普遍的历史现象，例如熊胆在古埃及和古印度医书中早有记载，而且我国的有些动物药还是从域外传入的[2，28]。在三、四百年前，加拿大的欧洲医生也应用黄蜂窝或苍蝇煎汤治疗妇女的不孕症，理由是这些昆虫能大量繁殖 [13②]。不过随着医学的发达这些东西早被抛弃，现在不仅主流医学已不再使用，即使另类（或旁道）医疗（alternative medicine）也极少用动物药。

    为什么无效的药物治疗被认为“有效”呢?

    古代医生不仅对疾病无知，对治疗效果评价也缺乏自知之明。17世纪欧洲的药物和疗法也种类繁多，但大都是无效的，而且“很少有人区别某种治疗之后的康复，由于治疗而康复和无关于治疗而康复这三种情形[8]”，（着重号是引文原有的）即对疾病痊愈与治疗的关系不能作正确的判断。在20世纪中叶之前，治疗效果主要由专家权威根据疾病的发病机制和药物的药理作用来推定的，实践证明这种“想当然”不很可靠，只有对照的临床试验才是评价疗效的可靠方法[23③，29，30①]。那么，为什么现在还会把无效的药物当成有效呢？原因是多方面的，主要是由于实验设计和观察的方法粗糙、主观随意以及对照不合理或缺乏对照。

    1．缺乏诊断和疗效标准

    临床试验评价疗效，病例必须有确实的诊断，效果须有严格的定义，这是不言自明的。疾病的诊断标准不同，疗效当然大不一样。现在声称治疗难治之症的药物和疗法多如牛毛，但公认的却如凤毛麟角，原因大都是未经认真的临床试验，有些甚至是蓄意造假。

    中医没有疾病实体的概念，“诊断主要是凭宏观的观察作出粗略的估计，……导致中医诊断带有明显的意向性、随意性和不确定性[31]”，这怎么能据以判断治疗效果呢？《本草纲目》上称犀角、羚羊角、虎鼻、虎睛、麝香、牛黄和牡鼠可以治疗小儿惊痫，而“惊痫”是一综合征，泛指各种惊厥或抽动以及癫痫发作，其病因不同，严重性悬殊。癫痫发作虽然表现严重，但能迅速恢复，任何药物都易于立时“见效”。疾病症状的改善一般不能作为判断效果的根据，而且病人有取悦医生、“报喜不报忧”的倾向，所以现代临床试验要求有明确的客观指标，并用双盲法克服主观因素的影响。

    2．疾病的自限性与自发缓解

    疾病有其固有的自然史或病程，不治自愈者称为自限性（self-limited），常见的上呼吸道感染、感染性腹泻和甲型肝炎都是典型的例子。乙型肝炎虽有慢性倾向，但初发感染至少70%在短期内自愈，部分出现一过性表面抗原（HBsAg）血症，任何无效的“转阴药”对这种情况都能“奏效”。在抗生素问世前，传染病缺乏有效的治疗，但其病死率总是维持在一定的水平，多数病人靠自身的免疫力得以康复。某些慢性疾病出现的治疗上“奇迹”，也可能是自发缓解的巧合。在免疫抑制剂问世前，系统性红斑狼疮几乎是不治之症，但也有病人在经历10年的严重疾病以后长期自发缓解，说明疾病的病程有时很难预料[30①]。

    古希腊医生希波克拉底就说：“许多疾病还是本能地自愈”，“患者自身同疾病斗争即是一种治疗，病因会因此清除。”又说：“由于富人的病痛自动缓解了，庸医以双倍的好运气赢得声誉[32]。”我国的民间说法“倒霉的医生治病头，走运的医生治病尾”，与此不谋而合。17世纪著名医学家托马斯·西登纳姆（T. Sydenham 1624-1689）被誉为是英国的希波克拉底，他对当时医生大量滥用草药和传统药方持批判态度。他说“医生所能做的最好事情是，……给人体以每一个能够发挥其自愈力的机会[8]。”实际上，我国古代学者也懂得病人可以不治自愈。《周礼》记载考核医生的办法是：“岁终则稽其医事，以制其食：十全为上，十失一次之，…… 十失四为下。”郑玄注曰：“以失四为下者，五则半矣，或不治自愈[33]。”

    疾病的自愈倾向其实是医学常识，过去很多学识丰富的医生说，临床上真正由他们治好的病人比例并不很大。（注9）这并不是否定医生的作用，因为病人的处理除了适当的治疗，还包括正确的诊断、预后估计以及安慰和护理。

    3．安慰效应

    安慰效应是指由于药物、手术或其他医疗措施所产生的一种非特异性的良性反应，主要由心理因造成的。医生的语言和态度以及医院环境，都可有这种效应。在不知情的情况下，生理盐水和乳糖可能产生明显的镇痛、安眠等作用，其模式与有效药物相似。

    安慰剂的用途主要作为临床试验的对照，亦可用作暗示治疗。大约35%的躯体疾患和40%以上的精神疾患对安慰剂产生效果，可误导医生的疗效判断。但其效果不稳定，可能随时间情境的不同而异，而且最终会出现失效。安慰效应存在个体差异，性格外向、爱交际、无主见、少自信和容易受暗示者，对安慰剂易于显现效果。少数人对安慰剂产生不良反应 [23④] 。

    市售的保健品、补药或强壮剂（tonics）其实都是安慰剂。我国的传统补药以及新造的和外来的保健品特多，其中动物鹿茸、阿胶、虎骨等是家喻户晓的。当前“珍贵药材”赝品泛滥，很多名不副实，但信者依然感觉良好，显然是安慰作用。1952年“五反运动”期间，中药店里查出的假药很多，牛、羊角冒充羚羊角犀角，蚌壳粉冒充珍珠粉普遍存在。周作人认为，一方面说明奸商欺诈贪图暴利，另一方面应在学术上重新估价这些药是否真的灵验，动物的角本是差不多的东西，病人和医生无须再看重那些昂贵的罕物了。（注10）

    4．向均数回归（regression to the mean）

    一个人的血压、血糖和血胆固醇等测量值的真值，是一个阶段长期测量值的均数。由于随机误差，一次的量值可以高于或低于真值。在对一个人口进行筛检时，总会发现一些人的量值异常，但再次测量时又趋于正常，即向均数回归 [30②，34]。例如：在一个冠心病多危险因素干预试验项目中进行血压筛检，第1次发现的高血压组的舒张压是99.2±7.7 mmHg（均数±标准差），在干预前每隔12个月随访血压一次，二次的舒张压逐步接近正常，分别是91.2±9.6 和90.7±9.8mmHg[35]，这说明“高血压”不治疗亦会下降。由于随机变异，二次测量的相关系数r总是<1，所以，高血压组第二次的血压均数与受检人口的血压均数的差值，大致等于r乘以高血压组第一次的血压均数与受检人口的血压均数的差值。如果初次检出高血压即给予治疗，人们会把血压下降归功于治疗效果，因此向均数回归常使疗效夸大[30①，36]。

    由此可见，评价疗效并非易事，有许多陷阱可能导致错误判断。随机对照临床试验是医药效果的基本方法，对医学的发展起了很大的推动作用[23④，30，33③]。我国有许多药物疗效不被承认和采用，原因是未进行临床试验或者实验设计和执行不好，经不起重复。有人认为，中医和西医分属不同的医疗体系，治病原则大不相同，中医药只能根据个人的经验辨证论治，不适合进行临床试验。试问如果不用公认的科学方法进行检验，怎么证明经验真实有效呢？许多人困惑的中医药难出国门，症结正在这里。现在人们讨论中医药现代化，说的多是生产现代化，如中药做成什么制剂，生产条件达到什么标准，这当然是必要的，但还缺少基本的前提。用科学界接受的规则证明疗效，并把有效的成分提取出来并得到验证和公认，才是关键的必备条件，否则永远是自说自话。

上一页  [1] [2] [3] 下一页