心火亢盛证与小肠实热证鉴别

　　定义

　　心火亢盛证：心经实火炽盛，亢旺于上所表现的邪热扰乱心神，消灼津液，气血壅盛的证候。常见有心烦不寐，口舌疮疡，脉洪数等症。

　　小肠实热证：由上焦邪热，下传小肠，小肠分清泌浊的功能失常，常可出现小溲短赤热痛和上焦心火上炎的口舌生疮，心烦口渴等症状。

　　病因

　　心火亢盛证：情志不遂，心气郁滞，郁而化火，“气有余便是火”，或五志过极，心火内炽；或饮食不节，过食辛辣温补之品，化热化燥，积热内蕴；或外感火热邪气，正如《医方类聚·积热门·医方大成》所云：“积热者，热毒蕴积于其内也。夫人固有体气素实，一时感触热毒之气，或郁积脏腑之间，或在心肺之内，令人口苦咽干，涎唾稠黏，眼涩多泪，口舌生疮，大小便秘。”

　　小肠实热证：因心与小肠相表里，经络相通，故心经实火常可下移小肠。因此，导致小肠实热证的病因与心火亢盛证相同。

　　病机

　　心火亢盛证：心经火盛，扰乱心神，心神不宁，热伤津液，或热扰神明，神志昏愦，机体的功能活动亢进。因此，《济生方》云：“夫心者，手少阴之经，与手太阳小肠之经相为表里。若忧愁思虑伤之，因其虚实，由是寒热见焉。与其实也，实则生热，热则心神烦乱，面赤身热，口舌生疮，咽燥头痛，喜笑恐悸，手心烦热，汗出衄血，其脉洪实者，是实热之候也。”若阳火妄动，心火独亢，则导致心阳暴张，神明逆乱，热盛血流薄疾，动血耗血的病理转归，因此，刘河间曾指出：“由于将息失宜，而心火暴盛，肾水虚衰，不能制之则阴虚阳实……”甚者火热鸱张，引动肝风而致热极生风的痉厥抽搐。

　　小肠实热证：多由心火亢盛下传而来，影响其泌别清浊的功能，甚则热伤血络。若上焦之火热，下移小肠，闭阻下焦，则形成癃闭。此即《辨证录》所云：“人有小便不通，点滴不能出，急闷欲死，心烦意躁，口渴索饮，饮而愈急，人以为小肠之热极也，谁知是心火之亢极乎。夫心与小肠为表里，小肠热极而癃闭，乃热在心而癃闭也。盖小肠之能开合者，全责之心肾之气相通也。今心火亢热，则清气不交于小肠，惟烈火之相迫，小肠有阳无阴，何能传化乎？小肠既不能传化，膀胱何能代小肠以传化邪？况心肾之气既不入于小肠，亦何能入于膀胱，以传化夫水哉。治法泻心中之火，兼利其膀胱，则心肾气通，小便亦通矣。”

　　鉴别要点

　　心火亢盛证：心烦不寐，面赤口干，心胸烦热，溲赤便干，舌尖红绛，脉象洪数。或口舌生疮，或狂躁，神昏谵语，或吐血衄血，或肌肤红肿热痛，痈疮脓疡。以心烦不寐、口舌生疮、脉洪数等实火炽盛的症状为临床特征。

　　小肠实热证：心烦咽痛，口渴，口舌生疮，小溲热涩灼痛，尿血鲜红，舌红苔黄，脉数。以上焦心经热盛及下焦小便热涩灼痛为临床特征。

　　鉴别分析

　　心火亢盛证与小肠实热证，因具里热炽盛的共同病机，故可有心烦，口渴，口舌生疮，小便短赤，舌红，脉数的共同症状，但因病变重心不同，故临床表现各有特异性体征。

　　心火亢盛证：因心主血脉，主神志，开窍于舌，其华在发，故心经热盛的表现常可出现心神、舌、面、脉的热象病变，心火内扰，心神不宁，故心胸烦热，夜不成眠；里热炽盛，鼓动血行加速，气血上壅于面，则面赤；热邪伤津，需饮水自救，故口渴而喜冷饮；热灼津伤，尿液浓缩，故溲赤；大肠津亏，则便干。正如《丹溪手镜》所云：“实心神烦乱，面赤，身热，口舌生疮，咽燥，头痛，手心热，衄血，喜笑，脉洪实。”《医学入门》亦云：“热则火炎，喜笑而口糜，目黄，咽疮，甚则狂渴，无汗流衄。”舌尖红绛是心火亢盛证的定位性指征，脉洪数为里热炽盛，血流加速，脉体扩大。舌为心之苗，心火上炎，口舌易生疮，热壅舌络，溃烂作痛；热扰神明，则神昏谵语；火毒郁遏脉络，气血壅滞，肉腐血败，则肌肤红肿热痛，痈疮脓疡；心主血脉，火热迫血妄行，血不循经，或热伤血脉，则吐血衄血。因此，《太平圣惠方》云：“夫吐血不止者，由心肺积热，饮酒劳伤之所致也。为上盖，心肝俱主于血，若上焦壅滞，邪热伤于诸脏，则血下流，入于胃中，胃得血则满闷气逆，故吐血也。”《诸病源候论》认为：“心主血脉，而候于舌，若心脏有热，则舌上出血如涌泉。”

　　小肠实热证：“小肠主液”，小肠的分清泌浊功能，使水液不断排入膀胱，保证小便的正常排泄，若心经实火下移小肠，则小便热涩灼痛；邪热灼伤血络，则尿血鲜红，正如《诸病源候论》所说：“心主于血，与小肠合。若心家有热，结于小肠，故小便血也。”舌红苔黄，脉数，为里热炽盛之征。

　　心火亢盛证与小肠实热证，就其临床症状而言，虽然都有小便短赤之象，但前者系因火热伤津，尿液浓缩所致，而后者是因心热下移小肠，分泌清浊的功能失职，不仅小便短赤，且尿道灼热涩痛，甚则尿血。二者虽然均有上焦心火上炎证，如口舌生疮、心烦、口渴等，但前者较后者热势重，火热鸱张，口舌生疮且腐烂疼痛，心烦且不能成眠，常可出现热盛神昏的痉厥抽搐，狂乱谵语。而小肠实热证，没有或少见神志异常、生风、动血、肌肤痈疮的症状。

　　心火亢盛证的临床症状可分为三类：一类是上焦热盛的表现，即心、神、面、舌的改变：心烦不寐，面赤口干，心胸烦热，舌尖红绛，口舌生疮；一类是热盛伤津的表现：溲赤便干；一类是里热炽盛，热扰神明，热迫血行，热壅肌肤脉络的表现，如狂躁神昏谵语，吐血衄血，脉洪数，肌肤红肿热痛，痈疮脓疡。小肠实热证临床症状可分为二类：一类是下焦小便赤涩灼痛，尿血症状；一类是上焦心经热盛的心烦咽痛，口渴，口舌生疮，舌红苔黄，脉数等症状。

　　心火亢盛证与小肠实热证，就其病机病势而言，前者病位以心为主，火热内盛，心神不宁，气血壅滞，热盛伤津，热迫血行，动血耗血，热扰神明，燔灼肌肤。甚则形成心阳暴张，神明逆乱，火热鸱张，引动肝风，热极生风，表现为痉厥抽搐。后者病位主要在小肠和心，因小肠实热证毕竟是由心火亢盛发展而来，故其病机具有心火上炎，热伤津液，心神被扰和小肠泌别清浊的功能失常的特点。心热下移小肠，邪热炽盛，闭阻下焦，则形成癃闭的病理转归。

　　心火亢盛证与小肠实热证，就其病因病史而言，心火亢盛证与小肠实热证，均有思虑劳伤，过食辛辣，恼怒气郁的病因，心火亢盛证也可有感受热邪的病史，小肠实热证，须有心经热盛的病史。

　　心火亢盛证，治疗宜清热泻火，安神宁志，方用泻心汤(《金匮要略》)。《金匮钩玄》云：“药之所主，各因其属。君火者，心火也，可以湿伏，可以水灭，可以直折，惟黄连之属，可以制之。”小肠实热证，治疗宜清热泻火，通利小便，方用导赤散(〈《小儿药证直诀》)。