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妇科名老中医朱南孙的证治经验

  • 文章导读:

    一.月经失调

        月经失调的症状多种多样,常见的包括月经周期异常、经期异常、经量异常、和经期并发其他症状等。如月经先期,月经后期,月经先后无定期,月经过多,月经过少,经期延长,崩漏,闭经,痛经,经间期出血,经前期紧张症等等。其病因病机也复杂多样,月经异常是妇女机体受病的反映,是脏腑、气血和冲任二脉功能失调的反映。叶天士《临证指南医案》云:“女子属阴,以血为主,故女科治法,首重调经。”。

        1、益气养血,扩充经源

        女子月经正常来潮,与气血的盛衰密切相关。气血充实,血海满盈,则经水自调,按月来潮。反之,血海不充,经源缺乏,就会出现经水量少而色淡,排血时间缩短,月经逾期不至,甚至经闭不行等症状。《景岳全书》有“血者,水谷之精气也,在女子则上化为乳汁,下为月水。女子以血为主,血旺则经调而有子嗣,身体之盛衰,无不肇端于此。故治女子之病,当以经血为先。”和“唯脏腑之血,皆归冲脉,而冲为五脏六腑之血海,故经言太冲脉盛,则月事以时下,此可见冲脉为月经之本也。然气血之化由于水谷,水谷盛则血气亦盛,水谷衰则血气亦衰。”的论述。

        气血虚损这一病机变化在月经失调疾病中有非常重要的作用,因经水源于水谷精气,生化于脾,藏受于肝,施泄于肾。脏腑安和,血海充盈,经水自调。遇到闭经、月经后期、经量减少等月经失调病人,首先应询其有无失血、耗伤气血之病史,辨其有无脾胃损伤、气血化源不足之症候。禀赋不足,幼年经水过多致失血;生产、人流等手术致冲任受损、气血受损而匮乏;脾胃素虚,健运失职或情怀不遂,肝郁犯脾致气血乏源,都能导致冲脉空虚,血海不满而月经失调。对此类经闭、经少、经事逾期不行者,其治疗不宜见涩而用攻破之药,应以充养经源为治本之道,气血得养,经源得以扩充,月水自通。如《丹溪心法》所云之:“经水涩少为虚为涩,虚者补之,涩者濡之。”临床常可用“参芪四物汤”益气补血。然气血生化,由于水谷,水谷盛则气血也盛,水谷衰则气血也衰。水谷旺盛又赖脾胃之健运,对此类病人,犹重调理脾胃之功能,黄芪四物汤方中加用健脾和胃的淮山药陈皮山楂六曲、木香等,待气血充足之时,方予通经活血以催经,始能获效。

    2、重视肝肾,调整周期

        《内经》云:女子“二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子。”“七七任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也。”

        肾为先天之本,主藏精,寓元阳,主生殖。女子的天癸来源于肾气,肾气盛,天癸至,月经能按月如期来潮。又有”经病之由,其本在肾“之说。“经水全赖肾水施化,肾水既乏则经水日以干枯。”(《医学正传》)。青春少女如肾气虚弱,癸水不足,则冲任失养,难以按月催动月汛,月经失调,周期紊乱。成年妇女如肾阴亏损,则月经量少、延期甚或闭经。肝为藏血之脏,与冲任血海有关。其性喜条达,主疏泄,主情志。月经的正常来潮,与肝气的条达疏畅,肝血的充足有密切的关系。肝气郁结,冲任二脉疏泄失常,可致经乱,经来断续,先后无定。肝血虚少,血海不充,则经来量少,经候衍期,甚至经行闭止。  

        肝肾在月经周期中发挥重要的作用,经水盈亏满溢是一个动静平衡的过程,调经之法应有经前、经间、经期、经后之别,注重调补肝肾在调整月经周期中的作用。治疗常分阶段,即分期治疗,以调整月经周期。各期都围绕补益肝肾,调整肝肾功能为治:1、经后期。此期因经血刚净,阴血去,肾气偏虚,患者常血海空虚,胞宫在肾气作用下要行使“藏精而不泻”之功能,则着重补益肝肾,以顾其本,为姻韫之时打下物质基础,为下次行经提供经源,故本期宜补益肝肾或合健脾益气,以补气养血为主。2、经间期。此期血海渐盈,肾气渐充,卵泡已趋成熟,应加强温阳助孕之力,加用仙灵脾、石楠叶、鹿角粉、紫石英等温肾助阳药促其顺利排卵。3、经前期。为调经佳期,月经不调者着重调经,月经正常者则以滋阴护阳为原则如经前患者肝气偏旺时,治应疏肝理气调经;肝火偏亢者,治应益肾平肝清热;4、月经期。则以通经、调经,改善经期症状为主。

    3、祛瘀通络,调经大法

        人体之血气,运行于脉道之中,环流不休,以奉养全身,才能维持正常的生理功能。所谓:“血脉流通,病不得生”。女子以血为用,《校注妇人良方》说“血气宜行,其神自清,月水如期,血凝成孕。”说明妇女的月经、胎孕等生理功能,更与血气流畅关系密切。而气滞血瘀,经络受阻,是妇女疾病,尤其是月经病的主要病因病机之一。如肝气郁结,气滞脉络,血行受阻;或气郁而化热,灼伤脉络,血溢出于脉外;或经期感寒,寒凝胞宫,经血失畅;或气虚乏力,无以推动血行,血滞成瘀;或血室未净,误犯房事,热瘀互结等等,均可导致崩漏绵延、痛经、闭经等月经不调。

        治疗月经病常用的还有血分药,除了以四物汤、丹参为调经主方外,临证根据病因病机变化加减、变通。如对于崩漏绵延日久之症,必有内瘀,治当祛瘀澄源,方可止血塞流。药用四物、丹参,加炮姜炭、熟大黄炭等药。熟大黄炭清热凉血,祛瘀致新,引血归经。炮姜炭去恶生新,温经止血。一寒一热,亦走亦守,攻补兼施。对瘀血内阻,经行不畅之痛经,加生蒲黄、五灵脂、乳香、没药等,蒲黄五灵脂祛瘀止痛,乳香辛温香窜,活血祛瘀,调气止痛,没药活血祛瘀定痛。对血滞经闭者,常加三棱、莪术,破血行气,痛经散瘀。对原发性痛经、膜性痛经患者,加血竭粉、三七粉使蜕膜消散、止血、行瘀、而止痛。对挟肝郁气滞,冲任脉络不疏者,加柴胡延胡索、香附、川楝子、川牛膝等理气行滞,疏通经络。对经期房纬不慎,湿热侵入胞宫,热瘀交结,漏血绵延不止者,加蒲公英、地丁草等活血散瘀,化湿清热。寒凝经脉而痛经者,加艾叶、小茴香温经散寒止痛。

    二.经前乳胀

        经前乳胀是一个症状,现代医学将本证归纳在“经前期紧张综合征”中,“经前期紧张综合征”有一系列精神神经症状,但其中以经前乳胀症为最常见,并可以与其他症状夹杂出现。祖国医学常常是以症状作为病名的,经前乳胀在临床较为常见,其病因病机又有特殊性,故将它作为一个独立的病种加以讨论。

        乳房与女性生殖系统有密切的关系,女性的性激素功能失调也常常会影响乳房的生理功能,所以经前乳胀症与某些生殖系统的疾病有关,如在月经失调、痛经、不孕症中都可出现经前乳胀症。在历代中医妇科著作中,对经前乳胀的记述很少,更没有单独的论述,其实在临床中主诉经前乳胀的病人很多,这一病症对妇女的心身健康极有影响,所以患者将其作为主要不适前来就医的很多。

        经前乳胀顾名思义发生在月经前,与月经有着密切的关系,一般在经前3~7天发生,也有从月经中期即开始,表现为乳房胀痛,可单纯乳房作胀或且胀又痛,也可仅为乳头胀痛,或乳房乳头都胀痛,触痛敏感,甚而乳房膨大、有块。经水一转,胀痛即消或渐消。下次经前重复发作,这样有规律、有周期地延续数月甚至数年。

        经前乳胀产生的原因可有:1、冲任不足:2、情志刺激;3、邪热感染。可因其中一个因素所致,也可三个因素先后影响、同时引起。究其病因,又不外乎内外。冲任不足是内因,由于先后天不足,自幼体弱,发育受影响。情志刺激,外邪感染则是外界刺激因素,但外因所致乳胀,常有内因基础的存在。

        经前乳胀的病机,主要由于内外病因引起肝经气郁。肝为将军之官,性刚,喜条达疏泄,如情志刺激,冲任受损,邪热蕴结则气郁,肝气难于疏泄,则横逆犯胃。乳头属肝,乳房属胃,肝郁胃阻,故见乳头疼痛,乳房胀痛。肝经的循行路线为,自大趾丛毛之际起,循阴股,过阴器,抵少腹,上行入肝胆,联络胆腑,上贯膈膜,散布胁肋,乳头为其所管辖;任脉起与少腹内,出会阴,进入阴毛部,循腹过关元,直上达咽喉,有些腧穴如曲骨、中极、关元等都和肝经相会,冲脉的循行路线虽然与足阳明胃经、足少阴肾经的关系较为密切,但它也起源于少腹,出会阴,与任脉、肝经相会。冲脉为十二经汇集之处,又称血海,而肝主藏血,冲脉与肝经有直接的关系。冲任二脉是妇科两条主要的经脉,妇女的生理特点和病理变化都与冲任两脉的盛衰直接相关,而肝经又和冲任二脉有密切的关系。因此,妇女生殖系统的许多疾病是与肝经密切相关的。

        经前乳胀可归纳为以下几个类型:

        1、肾亏冲任不足,肝气阻滞型

        本型患者多禀赋不足,先后天都不足,初潮较迟,约16~18岁,子宫常小于正常,常伴有原发性痛经,青春期少女占多数。

        症状:经前乳胀,胸闷,经行落后,量少腹痛,腰酸神疲,(也有量多有块,腹更痛,不通则痛),已婚妇女则有小腹冷痛,性欲淡漠,脉沉弦,舌淡苔薄白。

       症状分析:女子月经,一般以14~16岁间初潮较正常,因在此期间,肾气盛,天癸至,任脉通,太冲脉盛,气血充沛,血海盈满,月事应按时而下,如自幼多病,肾虚冲任不足,导致发育不良,初潮推迟,子宫小,经血不能畅流,大多有原发性痛经症;冲任气机不畅,肝失条达,难以疏泄,则行经前有乳胀,故青春期少女多见此型。如有耗损肾气的因素,肾气进一步耗损,则婚后多不易受孕,而见腰酸腹冷,性欲淡漠,基础体温往往显示排卵不良。

        治法:温养肝肾治本,疏通经络治标,先治标后治本,也可标本兼治。

        方药:当归6g  赤芍12g  川芎9g  制香附12g  柴胡6g  郁金9g  青皮6g  白术9g  乌药9g  陈艾6g  鹿角12g  紫河车9g  便溏加炮姜 补骨脂

        方解:当归赤芍川芎养血调经,香附乌药宽胸行滞、理气止痛,柴胡郁金疏肝解郁,与香附乌药配伍,使肝气下达,经水畅流,腹痛减轻,乳胀自消,青皮白术疏肝通脾气,陈艾鹿角紫河车温养胞宫,治虚寒腰酸,此方对青春期少女子宫发育不良,痛经者还有温养胞宫,助长子宫发育作用。青春期患者在经后还应着重温养气血、调补肝肾,可选成药右归丸、乌鸡白凤丸、十全大补丸等。

        2、外邪阻滞,肝郁火旺(外因引起)

        本型以中年妇女为多见,可伴有附件炎,原发或继发不孕

        症状:经前乳胀,乳房膨大,触痛敏感,(大多数在月经中期即腹胀腹痛同时出现)或触之有块,内热,心烦易怒,经来或期中腹侧疼痛拒按,(妇检附件有压痛),平时常有黄带如脓,脉象弦数,舌红苔黄。

        症状分析:湿热之邪,蕴留在任脉,气滞不畅,上则肝气受阻,故见经前乳胀,乳头痛,心烦易怒,经行则少腹痛。伴有妇检附件有压痛的,即所谓“任脉有病,女子带下瘕聚”者,则符合临床盆腔炎表现。

        治法:清热利湿,疏肝泻火

        方药:蒲公英15g  红藤15g  赤芍9g  柴胡6g  延胡索126g  郁金9g  制香附12g  川楝子9g  败酱草15g

        方解:蒲公英败酱草红藤清热解毒,消肿止痛,既消乳房肿块亦消瘕聚,并治腹痛带下,丹皮赤芍清热活血止痛,郁金香附川楝子因势利导,疏肝解郁,如下焦湿热重,小便涩痛不畅,伴有尿感症状重者,加黄柏皮9g 地龙12g 车前子15g米仁9g,清下焦湿热,通利小便,一般期中有反应时,即可服此方,经量多者,经期停服。

        3、阴虚火旺,肝郁气滞

        本型患者常伴有出血史或持续性低热。

        症状:经前乳胀,延及胁肋,或乳头胀痛,乳房松软无块,心烦易怒,经来提前量多(或少)色深红,有紫血块,口干咽痛,失眠头晕,便艰,面色灰黯,脉弦细而数,舌红少苔或干裂。

        症状分析:本型以中年以上,40岁左右妇女为多,从症状来看,属虚证而有热象,患者一般由于出血或低热使阴血耗损,而形成阴虚和虚火偏亢,乳房松软平坦是肝血不足之象。阴血不足则虚火横逆,乳头痛,胸胁挚痛乃是肝火横逆之象。苔舌与症状相符。

        治法:滋养肝肾,清热润燥

        方药:生地9g  玄参6g  麦冬9g  女贞子12g  桑椹子12g  柴胡6g  郁金9g  全瓜蒌12g  柏子仁9g  枳壳9g

        方解:本方以养阴为主,肝属木,木易生火,取其滋水涵木,起柔肝作用,方中生地玄参麦冬、均为甘寒滋润生津药物,名增液汤,治口干咽痛,与桑椹子、女贞子同用能安眠治头晕,濡润大肠,加全栝楼、柏子仁,可助通便。这里柴胡郁金枳壳是佐药,清肝疏热解郁,使肝气下逆,肝火平伏。胸胁及乳头疼痛,于经前预服能减轻症状,月经失调,量多提前亦可改善,不必着重利气。

        4、肝脾气滞,水湿内流

        本型患者属体实肝盛,都有气滞较甚的症状,常伴有输卵管阻塞或通而欠畅而原发或继发不孕。

        症状:经前乳胀胸闷,期中即开始乳胀、腹胀并作,食欲不振,泛泛作恶,面浮肢肿,脉弦,舌苔薄腻,或舌边有青紫。

        症状分析:本型患者基础体温一般双相,冲任尚充足,肝气旺盛,湿邪凝聚于冲任二脉,肝气不得疏泄,而影响到乳房,出现乳胀。有些患者原有外邪阻滞,但邪正相搏的阶段已经过去,热退湿滞,肝仍不得疏泄,影响脾胃功能,脾胃运化失职,水湿泛滥,致面浮肢肿,食欲不振,泛恶嗳气,常有心情忧郁,情怀不遂。

        治法:疏肝通脾,利气行滞

        方药:当归12g  制香附9g  青陈皮6g  郁金9g  莪术、白术(各)6g  茯苓9g  路路通12g  枳壳9g  苏罗子12g  菖蒲9g

        方解:当归香附郁金利气调经解郁,白术茯苓健脾化湿,青皮疏肝健脾,治胸腹胀痛,路路通苏罗子消胀满之甚者,可疏通脉络,路路通入肝经,利水通络,祛经络之留滞,有清利湿热之作用,苏罗子入肝肾二经,其性下降,能疏泄气滞,用于气郁所引起的胸脘作胀,颇有效果,常二味同用,加菖蒲一味开窍通络。如患者有附件炎史,输卵管通而欠畅者,在经后第一天服,或根据基础体温排卵前一、二天服,以防子宫外孕。湿热重者加地龙、车前草,大便秘结加桃仁、月月红、大黄,加强疏泄肝气之力。

        结语:

        1、以上各型的经前乳胀症主要是由于冲任不足和冲任有病,使肝气阻滞而引起。老中青妇女都可发生,不包括乳腺癌,都有心烦易怒的精神症状。经前乳胀与精神刺激,情志不悦因素的影响有关,但不是引起本症的主要因素,而是致病因素中的一种因素。精神因素往往产生在久婚不孕者,由于不孕,自然产生情郁不畅,心烦易怒。

        2、临床上发现某些经前乳胀患者,久服疏肝理气药后。经水会提前量多,期中出血,乳胀症状不见减轻,阴虚火旺之象更甚,使用养血柔肝药后月经情况好转,乳房胀痛亦改善,因此列入阴虚火旺一型。本型多为更年期妇女,此阶段肾气渐衰,冲任失调,一般为乳房松软平坦。

        3、服药时机很重要,一般都在症状发生前就应预服,如期中作胀,期中即服,至经来胀消停服,下月经前再服,连续三个月观察,症状减轻的可改服逍遥丸。

    三.不孕症:

        古人认为不孕症不能单独责之女方,并须详察不孕原因。首先要审男女之尺脉,这是因为尺脉必肾,肾藏精气,主生长发育和生殖。脏腑功能正常,气血旺盛,阴阳平衡为受孕基本条件。如禀赋不足或婚后纵欲则气血亏欠,冲任虚损而致不孕。其次,当审女方有无邪伤冲任,而致经带为病,络道受阻,胞寒胞热,体盛疾多,脂膜壅塞胞中,均能导致不孕。同时须注意双方情怀和谐,交之以时,否则亦为不孕原因之一。

        不孕症在临床上分虚实两大证型。虚证分脾肾阳虚和肝肾阴虚。实证主要是冲任受损、络道受阻,也有虚实并见。治疗应按审因论治,治病求本的原则,实则攻之,虚则补之。如有经带(疒徵)瘕等证,则当先治病调经,再论种子。

        虚证:

        1、脾肾阳虚

        经期不准,量少,色淡或闭经,神疲纳呆,畏寒,腰部疼楚有寒冷感。性感淡漠,大便溏薄。脉沉细迟,尺脉细软,舌淡苔薄有齿印。基础体温单相型或呈爬行上升,输卵管造影显示畅通。治法分3个阶段进行。

        第一阶段:健脾和胃,养血调经。

        方药:党参12g  白术9g  茯苓9g  炙甘草4.5g  陈皮6g  姜半夏6g  广木香4.5g  砂仁3g(后下)  当归9g  赤芍白芍(各)9g

        成药:十全大补丸,人参养荣归脾丸,附子理中丸等。

        第二阶段:温养冲任,益髓填精(适用于排卵不理想者)。

        方药:党参9g  黄芪9g  当归12g  白芍9g  川芎4.5g  熟地12g  菟丝子12g  覆盆子12g  紫河车9g  鹿角片9g  巴戟天9g  甜苁蓉12g

        上药于经净后起服约7~14帖,以冀基础体温出现典型双相曲线。

        第三阶段:温肾助孕

        方药:党参12g  黄芪12g  当归12g  熟地12g  鹿角征9g  仙灵脾12g  仙茅12g  巴戟天9g  石楠叶9g  蛇床子9g  四制香丸12g(包煎)

        上药于周期的第11天起服,用5~7帖。

        2、肝肾阴虚

        月经失调,量少,色紫或闭经。头晕失眠,心悸,咽喉干痛,口苦口糜,便坚,面色萎黄或色素沉着,腰痛肢软。脉弦细、尺弱,舌红或暗红,少苔或剥。基础或体温双相高温双相,输卵管造影通畅。治疗分2个阶段进行。

        第一阶段:滋补肝肾,养血调经。

        方药:制黄精12g  生地熟地(各)9g  赤芍白芍9(各)9g  紫丹参12g  沙参6g  麦冬6g  脐带1条  巴戟天9g  甜苁蓉12g  山茱萸9g

        第二阶段:滋肾助孕。

        方药:熟地12g  杞子9g  菟丝子12g  覆盆子12g  山茱萸9g  石楠叶9g  巴戟天9g  仙灵脾12g  紫石英12g  制黄精12g

        上药于周期的第十一天起服5~7帖。

        实证

        1、邪伤冲任,湿热内蕴

        小腹一侧或双侧刺痛,经临更甚,经前乳房作胀,腹胀,月经失调,量或多或少,色紫质粘,经后有秽带,脉弦数,舌红苔腻。基础体温多双相,盆腔检查有炎性为,输卵管造影通畅或欠畅。

        治则:清热利湿,疏肝调经。

        方药:生地12g  丹皮9g  赤芍9g  蒲公英12g  红藤12g  紫、玄胡(各)6g  广郁金、  知柏(各)9g  川楝子9g

        新邪为病时,以清热利湿为主,疏肝调经为辅。旧邪肝郁时,以疏肝调经为主。上药于经前有乳胀预兆时即服,期中加路路通12g   苏噜子12g  广地龙12g。   

        2、冲任阻滞,胞脉闭塞

        久婚不孕,乳胀腹胀,经事后期量少或闭经,体肥神疲,腰酸,性感淡漠。脉弦细或濡细,舌暗,苔腻。盆腔检查:阴性,基础体温单相或双相,输卵管造影多阻塞。

        治则:理气通滞

        方药:制香附9g  枳壳6g  留行子12g  苏噜子12g  路路通12g  菖蒲9g  沉香附1.5g(吞)  小茴香3g  月季花6g

        上药于期中及经期前服用,同时配合通液治疗。

        3、瘀阻瘕聚

        经水不调,量多或少,腹痛由轻渐剧,拒按,腰骶酸楚,肛门有坠胀感,脉弦细,舌紫有瘀点。盆腔检查子宫后穹窿可摸到结节或附件肿块。输卵管造影通畅或欠畅。基础体温双相或单相。

        治则:化瘀破结,调理冲任。

        方药:蒲黄(包)12g  五灵脂9(包)12g  三棱12g  莪术12g  青、陈皮(各)6g  柴胡延胡索(各)6g  刘寄奴12g  石打穿18g  血竭粉3g(吞服)

        上药于期中至经行停服。如肝肾不足者,待经净后调补。

    四.闭经

        闭经是妇科常见病和多发病之一。闭经时间过长,会出现头晕、神疲、胸腹闷胀、食欲和精神不振等症。冲脉为“十二经之海”、“冲为血海”、“任主胞胎。”肝藏血与冲脉相连,肾系胞宫与任脉相连;脾统血,主运化,为气血生化之源;心主血,心气下通,使月经正常来潮。女子以血为本,血为气母,气为血帅,月经的构成有赖于气血的生化调节。故闭经的形成与经络、气血、脏腑功能失调有密切的关系。

        闭经的原因很多,根据审证求因的原则,结合临床分述如下:

        辨证论治

        闭经的治疗应从整体观入手,审证求因,循“虚则补之,实则泻之”的规律,临证须辨证与辨病相结合,中西药并进,可奏捷效。总其临床诸证,有肝肾不足,气血两虚,肝郁气滞(或气滞瘀阻),痰湿阻络,寒凝血滞,热结血滞等型,但不外乎虚实二端。

        附一  溢乳闭经

        闭经伴有溢乳,称溢乳闭经,多发生在产后或因服用某种药物引起,月经往往由稀发到闭止,诊治必须排除肿瘤。

        根据其临床症状表现,分为以下3型

        1.肝肾亏损  肝气上逆

        症见经水由落后量少面至经闭,乳汁泌溢,腰疼痛神疲,头晕,便坚,面色晦暗,乳胀,情志抑郁,脉弦细,舌暗,苔薄。

        治宜疏肝养血顺经。方以四物合逍遥散加减:当归9g  生地丹参赤芍各12g  川芎4.5g  柴胡6g  郁金、制香附各9g  蒲公英、全瓜蒌各12g  枳壳6g  川牛膝9g  留行子12g

        2.脾肾不足  气血两虚

        症见经闭不行,乳汁自溢,质清稀,面色(白光)白,头晕腰疼,纳呆便溏,畏寒,脉细缓,舌淡边有齿痕、苔薄。

        治宜健脾益肾,调补气血。

        方以圣愈汤合右归丸加减:党参黄芪赤芍白芍枸杞子、巴戟肉、鹿角片各9g  当归熟地、淮山药、鸡血藤各12g  川芎4.5g  肉桂3g

        3.肾虚血枯  心肝火旺

        症见经闭不行,乳汁自溢,质稠色黄,乳头痒,头痛,寐不安,心烦易怒,咽喉干痛,便坚溲赤,脉细数,舌红、苔薄。

        治宜清热养阴,疏肝理气调经。

        方以四物、增液合逍遥散加减:当归生地赤芍、钩藤、肉苁蓉各12g  玄参、柏子仁、泽兰、川牛膝、逍遥丸(包煎)各9g  川芎4.5g  麦冬黄芩各6g

        附二  肥胖型闭经

        肥胖型闭经一般以中青年患者多见。先是月经落后量少,渐至闭经,体重随之增加,并有症状出现。多由心意不遂,情志抑郁。责之脾虚运化失职,湿聚脂凝,脉络受阻,营卫不得宣通,血少空虚,体胖经闭遂成。

        1、脾肾阳虚、痰湿阻络

        本型临床较为常见。病机突出为后天脾运不健,湿聚脂凝,胞脉闭塞。见体胖经闭,头晕神疲嗜睡,纳呆便溏,胸闷痰多,面色(白光)白,腰酸肢楚,尿少,周身肌肉发胀,脉濡,舌淡苔白腻。治拟化湿导痰,温脾通络。以涤痰汤加减。方药:陈皮、姜半夏茯苓山楂肉、六曲、莪术白术、制香附、制南星、石菖蒲、桂枝、鸡血藤。待胃纳佳、精力渐充,乃进健脾补肾,益气养血调经之帖,方取八珍汤加续断、桂枝、鸡血藤、蜜根。如经水已行,则以附桂八味丸或右归丸充养冲任。

        2、肝郁气结、痰湿阻络

        患者一般脾胃素盛,体质尚实,由于情志不畅,心气郁结,肝炎条达,脾土受侮,痰火胶结,阴精被劫,脉络空虚。症见体胖经闭,面部升火,头痛,心烦易怒,口干便结,纳旺,胸闷气促,尿少,肢体肿胀。脉沉细弦,舌红、苔薄。治疗先泻心火,疏肝气,予凉膈散、丹栀逍遥散加减:丹皮赤芍生地大黄柴胡、广郁金、续断、牛膝、泽兰叶、黄柏。待便通尿利,胃气下泄,肝得条达,再以养血调经,用泽兰汤合柏子仁丸加减:当归丹参赤芍生地、续断、牛膝、泽兰叶、益母草、柏子仁、黄柏,鬼箭羽、马鞭草。待经行后以归肾丸,调益有肾,充养血海

    五.子宫肌瘤

        1、首辨虚实

        子宫肌瘤属有形之实邪,是以胞中结块为主要体征,“实者攻之”、“结者散之”,乃本病治疗之大法。依其发病年龄仍可分为虚实两端,青壮年气血尚盛,肾气未衰,痞结胞中,正邪相博,实证实体,宜攻为主,治以活血化瘀,消痞散结,常用生蒲黄、石见穿、皂角刺、三棱莪术、赤芍丹参、铁刺苓、刘寄奴、留行子、青皮、山楂、蚤休、黄药子等;更年期前后,痞结胞中,肾水已亏,肝炎偏旺,应遵“五旬经水未断者,应断其经水,痞结自缩”的原则,宜攻补兼施,治以清肝益肾,软坚消瘤,常用紫草、夏枯草、水线草(或用白花蛇舌草)、旱莲草、生牡蛎女贞子、桑椹子、铁刺苓、石见穿、石打穿、生山楂等,随证加减。前5味药配伍,平肝清热,消瘤防癌,促断经水,是更年期合并子宫肌瘤缩短经期、减少经量、延长周期直至促其绝经之良药,其中紫草,研究已证实有很强的拮抗雌激素作用,而子宫肌瘤的发生、发展与雌激素过高有明显关系。

        2、攻补寻机

        子宫肌瘤初病属实,日久正邪相争,或崩或漏,必损正气,每形成虚实夹杂的证候。临证必须重视整体与局部(肌瘤)的关系,攻逐肌瘤,贵在时机,攻补得法,方能奏效。

        (1)按月经周期  将近或时值中,冲脉气盛,肝火始旺,乳胀烦渴,舌红脉弦,宜平肝清热,软坚散结。经前一周,恐经来妄行量多,属肝因热,治以清肝凉血摄冲;若属肝旺肾虚,又当清肝益肾涩冲;属气虚不固,又宜健脾益气,补肾固冲,凡挟瘀,均加活血化瘀药,通涩并举。经净后阴血耗损,又需养肝肾、补阴血、消(疒徵)结,合而治之。

        (2)依体质强弱  年壮初病者实证实体,单攻不补,或先攻后补;久病体虚者正虚邪实,毋忘扶正,宜攻补兼施,正邪相争,正盛邪却,正虚则瘤易长,“养正积自除”扶正者,健脾养肝益肾也。用枸杞子、菟丝子、桑椹子,三子相配,平补肝肾,补而不腻,温而不燥,久崩久漏,复旧固本,常伍覆盆子、金樱子等、健脾多用四君子汤,益气养血则用参芪四物。莪术、白术合用,一攻一补,消补相伍;益母草仙鹤草配伍。活血止血,通涩并举。

        3、兼症辨治

        子宫肌瘤除肿块(肌瘤)外,出血和腹痛是最常见的症状,止血、止痛是治疗子宫肌瘤的重要环节。

        (1)止血宜清养通涩  出血以热、虚、瘀为主,施治以清热、调补、化瘀。属肝旺血热,热迫血行,治宜清热凉血摄冲,药用生地、炒丹皮、地榆、侧柏叶、椿根皮、大小蓟、茜草、夏枯划。属肾虚肝旺,冲任不固,治宜清肝益肾,调摄冲任,药用女贞子、旱莲草、太子参、桑椹子、炒淮山药、芡实须、莲子须、炒续断、桑海螵蛸、地榆炭、椿根皮、鹿含草、玉米须等。属脾肾气虚,冲任不摄者,治宜健脾益气,固摄冲任,多选党参黄芪、炒淮山药、山茱萸、覆盆子、金樱子、炒续断、炒狗脊、桑海螵蛸、芡莲须、仙鹤草等。诸证兼瘀,酌配焦楂炭、蒲黄炭、炒五灵脂益母草仙鹤草三七粉、熟大黄炭、炮姜炭。

        (2)止痛需清通疏理  子宫若兼疼痛常由于较大肌瘤压迫盆腔血管或神经。或由于肌瘤红色变性,或合病炎症、内异症,证属热瘀交阻,冲任气滞,治以清热化瘀,疏理冲作,先用蒲公英、地丁草、红藤、败酱草、刘寄奴、炙乳香、没药、柴胡延胡索、小青皮等。

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