妇科名老中医朱南孙的证治经验

一.月经失调

    月经失调的症状多种多样，常见的包括月经周期异常、经期异常、经量异常、和经期并发其他症状等。如月经先期，月经后期，月经先后无定期，月经过多，月经过少，经期延长，崩漏，闭经，痛经，经间期出血，经前期紧张症等等。其病因病机也复杂多样，月经异常是妇女机体受病的反映，是脏腑、气血和冲任二脉功能失调的反映。叶天士《临证指南医案》云：“女子属阴，以血为主，故女科治法，首重调经。”。

    1、益气养血，扩充经源

    女子月经正常来潮，与气血的盛衰密切相关。气血充实，血海满盈，则经水自调，按月来潮。反之，血海不充，经源缺乏，就会出现经水量少而色淡，排血时间缩短，月经逾期不至，甚至经闭不行等症状。《景岳全书》有“血者，水谷之精气也，在女子则上化为乳汁，下为月水。女子以血为主，血旺则经调而有子嗣，身体之盛衰，无不肇端于此。故治女子之病，当以经血为先。”和“唯脏腑之血，皆归冲脉，而冲为五脏六腑之血海，故经言太冲脉盛，则月事以时下，此可见冲脉为月经之本也。然气血之化由于水谷，水谷盛则血气亦盛，水谷衰则血气亦衰。”的论述。

    气血虚损这一病机变化在月经失调疾病中有非常重要的作用，因经水源于水谷精气，生化于脾，藏受于肝，施泄于肾。脏腑安和，血海充盈，经水自调。遇到闭经、月经后期、经量减少等月经失调病人，首先应询其有无失血、耗伤气血之病史，辨其有无脾胃损伤、气血化源不足之症候。禀赋不足，幼年经水过多致失血；生产、人流等手术致冲任受损、气血受损而匮乏；脾胃素虚，健运失职或情怀不遂，肝郁犯脾致气血乏源，都能导致冲脉空虚，血海不满而月经失调。对此类经闭、经少、经事逾期不行者，其治疗不宜见涩而用攻破之药，应以充养经源为治本之道，气血得养，经源得以扩充，月水自通。如《丹溪心法》所云之：“经水涩少为虚为涩，虚者补之，涩者濡之。”临床常可用“参芪四物汤”益气补血。然气血生化，由于水谷，水谷盛则气血也盛，水谷衰则气血也衰。水谷旺盛又赖脾胃之健运，对此类病人，犹重调理脾胃之功能，黄芪四物汤方中加用健脾和胃的淮山药、陈皮、山楂六曲、木香等，待气血充足之时，方予通经活血以催经，始能获效。

2、重视肝肾，调整周期

    《内经》云：女子“二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”“七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”

    肾为先天之本，主藏精，寓元阳，主生殖。女子的天癸来源于肾气，肾气盛，天癸至，月经能按月如期来潮。又有”经病之由，其本在肾“之说。“经水全赖肾水施化，肾水既乏则经水日以干枯。”(《医学正传》)。青春少女如肾气虚弱，癸水不足，则冲任失养，难以按月催动月汛，月经失调，周期紊乱。成年妇女如肾阴亏损，则月经量少、延期甚或闭经。肝为藏血之脏，与冲任血海有关。其性喜条达，主疏泄，主情志。月经的正常来潮，与肝气的条达疏畅，肝血的充足有密切的关系。肝气郁结，冲任二脉疏泄失常，可致经乱，经来断续，先后无定。肝血虚少，血海不充，则经来量少，经候衍期，甚至经行闭止。  

    肝肾在月经周期中发挥重要的作用，经水盈亏满溢是一个动静平衡的过程，调经之法应有经前、经间、经期、经后之别，注重调补肝肾在调整月经周期中的作用。治疗常分阶段，即分期治疗，以调整月经周期。各期都围绕补益肝肾，调整肝肾功能为治：1、经后期。此期因经血刚净，阴血去，肾气偏虚，患者常血海空虚，胞宫在肾气作用下要行使“藏精而不泻”之功能，则着重补益肝肾，以顾其本，为姻韫之时打下物质基础，为下次行经提供经源，故本期宜补益肝肾或合健脾益气，以补气养血为主。2、经间期。此期血海渐盈，肾气渐充，卵泡已趋成熟，应加强温阳助孕之力，加用仙灵脾、石楠叶、鹿角粉、紫石英等温肾助阳药促其顺利排卵。3、经前期。为调经佳期，月经不调者着重调经，月经正常者则以滋阴护阳为原则如经前患者肝气偏旺时，治应疏肝理气调经；肝火偏亢者，治应益肾平肝清热；4、月经期。则以通经、调经，改善经期症状为主。

3、祛瘀通络，调经大法

    人体之血气，运行于脉道之中，环流不休，以奉养全身，才能维持正常的生理功能。所谓：“血脉流通，病不得生”。女子以血为用，《校注妇人良方》说“血气宜行，其神自清，月水如期，血凝成孕。”说明妇女的月经、胎孕等生理功能，更与血气流畅关系密切。而气滞血瘀，经络受阻，是妇女疾病，尤其是月经病的主要病因病机之一。如肝气郁结，气滞脉络，血行受阻；或气郁而化热，灼伤脉络，血溢出于脉外；或经期感寒，寒凝胞宫，经血失畅；或气虚乏力，无以推动血行，血滞成瘀；或血室未净，误犯房事，热瘀互结等等，均可导致崩漏绵延、痛经、闭经等月经不调。

    治疗月经病常用的还有血分药，除了以四物汤、丹参为调经主方外，临证根据病因病机变化加减、变通。如对于崩漏绵延日久之症，必有内瘀，治当祛瘀澄源，方可止血塞流。药用四物、丹参，加炮姜炭、熟大黄炭等药。熟大黄炭清热凉血，祛瘀致新，引血归经。炮姜炭去恶生新，温经止血。一寒一热，亦走亦守，攻补兼施。对瘀血内阻，经行不畅之痛经，加生蒲黄、五灵脂、乳香、没药等，蒲黄五灵脂祛瘀止痛，乳香辛温香窜，活血祛瘀，调气止痛，没药活血祛瘀定痛。对血滞经闭者，常加三棱、莪术，破血行气，痛经散瘀。对原发性痛经、膜性痛经患者，加血竭粉、三七粉使蜕膜消散、止血、行瘀、而止痛。对挟肝郁气滞，冲任脉络不疏者，加柴胡、延胡索、香附、川楝子、川牛膝等理气行滞，疏通经络。对经期房纬不慎，湿热侵入胞宫，热瘀交结，漏血绵延不止者，加蒲公英、地丁草等活血散瘀，化湿清热。寒凝经脉而痛经者，加艾叶、小茴香温经散寒止痛。

二.经前乳胀

    经前乳胀是一个症状，现代医学将本证归纳在“经前期紧张综合征”中，“经前期紧张综合征”有一系列精神神经症状，但其中以经前乳胀症为最常见，并可以与其他症状夹杂出现。祖国医学常常是以症状作为病名的，经前乳胀在临床较为常见，其病因病机又有特殊性，故将它作为一个独立的病种加以讨论。

    乳房与女性生殖系统有密切的关系，女性的性激素功能失调也常常会影响乳房的生理功能，所以经前乳胀症与某些生殖系统的疾病有关，如在月经失调、痛经、不孕症中都可出现经前乳胀症。在历代中医妇科著作中，对经前乳胀的记述很少，更没有单独的论述，其实在临床中主诉经前乳胀的病人很多，这一病症对妇女的心身健康极有影响，所以患者将其作为主要不适前来就医的很多。

    经前乳胀顾名思义发生在月经前，与月经有着密切的关系，一般在经前3～7天发生，也有从月经中期即开始，表现为乳房胀痛，可单纯乳房作胀或且胀又痛，也可仅为乳头胀痛，或乳房乳头都胀痛，触痛敏感，甚而乳房膨大、有块。经水一转，胀痛即消或渐消。下次经前重复发作，这样有规律、有周期地延续数月甚至数年。

    经前乳胀产生的原因可有：1、冲任不足：2、情志刺激；3、邪热感染。可因其中一个因素所致，也可三个因素先后影响、同时引起。究其病因，又不外乎内外。冲任不足是内因，由于先后天不足，自幼体弱，发育受影响。情志刺激，外邪感染则是外界刺激因素，但外因所致乳胀，常有内因基础的存在。

    经前乳胀的病机，主要由于内外病因引起肝经气郁。肝为将军之官，性刚，喜条达疏泄，如情志刺激，冲任受损，邪热蕴结则气郁，肝气难于疏泄，则横逆犯胃。乳头属肝，乳房属胃，肝郁胃阻，故见乳头疼痛，乳房胀痛。肝经的循行路线为，自大趾丛毛之际起，循阴股，过阴器，抵少腹，上行入肝胆，联络胆腑，上贯膈膜，散布胁肋，乳头为其所管辖；任脉起与少腹内，出会阴，进入阴毛部，循腹过关元，直上达咽喉，有些腧穴如曲骨、中极、关元等都和肝经相会，冲脉的循行路线虽然与足阳明胃经、足少阴肾经的关系较为密切，但它也起源于少腹，出会阴，与任脉、肝经相会。冲脉为十二经汇集之处，又称血海，而肝主藏血，冲脉与肝经有直接的关系。冲任二脉是妇科两条主要的经脉，妇女的生理特点和病理变化都与冲任两脉的盛衰直接相关，而肝经又和冲任二脉有密切的关系。因此，妇女生殖系统的许多疾病是与肝经密切相关的。

    经前乳胀可归纳为以下几个类型：

    1、肾亏冲任不足，肝气阻滞型

    本型患者多禀赋不足，先后天都不足，初潮较迟，约16～18岁，子宫常小于正常，常伴有原发性痛经，青春期少女占多数。

    症状：经前乳胀，胸闷，经行落后，量少腹痛，腰酸神疲，（也有量多有块，腹更痛，不通则痛），已婚妇女则有小腹冷痛，性欲淡漠，脉沉弦，舌淡苔薄白。

   症状分析：女子月经，一般以14～16岁间初潮较正常，因在此期间，肾气盛，天癸至，任脉通，太冲脉盛，气血充沛，血海盈满，月事应按时而下，如自幼多病，肾虚冲任不足，导致发育不良，初潮推迟，子宫小，经血不能畅流，大多有原发性痛经症；冲任气机不畅，肝失条达，难以疏泄，则行经前有乳胀，故青春期少女多见此型。如有耗损肾气的因素，肾气进一步耗损，则婚后多不易受孕，而见腰酸腹冷，性欲淡漠，基础体温往往显示排卵不良。

    治法：温养肝肾治本，疏通经络治标，先治标后治本，也可标本兼治。

    方药：当归6g  赤芍12g  川芎9g  制香附12g  柴胡6g  郁金9g  青皮6g  白术9g  乌药9g  陈艾6g  鹿角12g  紫河车9g  便溏加炮姜 补骨脂

    方解：当归赤芍川芎养血调经，香附乌药宽胸行滞、理气止痛，柴胡郁金疏肝解郁，与香附乌药配伍，使肝气下达，经水畅流，腹痛减轻，乳胀自消，青皮白术疏肝通脾气，陈艾鹿角紫河车温养胞宫，治虚寒腰酸，此方对青春期少女子宫发育不良，痛经者还有温养胞宫，助长子宫发育作用。青春期患者在经后还应着重温养气血、调补肝肾，可选成药右归丸、乌鸡白凤丸、十全大补丸等。

    2、外邪阻滞，肝郁火旺（外因引起）

    本型以中年妇女为多见，可伴有附件炎，原发或继发不孕

    症状：经前乳胀，乳房膨大，触痛敏感，（大多数在月经中期即腹胀腹痛同时出现）或触之有块，内热，心烦易怒，经来或期中腹侧疼痛拒按，（妇检附件有压痛），平时常有黄带如脓，脉象弦数，舌红苔黄。

    症状分析：湿热之邪，蕴留在任脉，气滞不畅，上则肝气受阻，故见经前乳胀，乳头痛，心烦易怒，经行则少腹痛。伴有妇检附件有压痛的，即所谓“任脉有病，女子带下瘕聚”者，则符合临床盆腔炎表现。

    治法：清热利湿，疏肝泻火

    方药：蒲公英15g  红藤15g  赤芍9g  柴胡6g  延胡索126g  郁金9g  制香附12g  川楝子9g  败酱草15g

    方解：蒲公英败酱草红藤清热解毒，消肿止痛，既消乳房肿块亦消瘕聚，并治腹痛带下，丹皮赤芍清热活血止痛，郁金香附川楝子因势利导，疏肝解郁，如下焦湿热重，小便涩痛不畅，伴有尿感症状重者，加黄柏皮9g 地龙12g 车前子15g米仁9g，清下焦湿热，通利小便，一般期中有反应时，即可服此方，经量多者，经期停服。

    3、阴虚火旺，肝郁气滞

    本型患者常伴有出血史或持续性低热。

    症状：经前乳胀，延及胁肋，或乳头胀痛，乳房松软无块，心烦易怒，经来提前量多（或少）色深红，有紫血块，口干咽痛，失眠头晕，便艰，面色灰黯，脉弦细而数，舌红少苔或干裂。

    症状分析：本型以中年以上，40岁左右妇女为多，从症状来看，属虚证而有热象，患者一般由于出血或低热使阴血耗损，而形成阴虚和虚火偏亢，乳房松软平坦是肝血不足之象。阴血不足则虚火横逆，乳头痛，胸胁挚痛乃是肝火横逆之象。苔舌与症状相符。

    治法：滋养肝肾，清热润燥

    方药：生地9g  玄参6g  麦冬9g  女贞子12g  桑椹子12g  柴胡6g  郁金9g  全瓜蒌12g  柏子仁9g  枳壳9g

    方解：本方以养阴为主，肝属木，木易生火，取其滋水涵木，起柔肝作用，方中生地、玄参、麦冬、均为甘寒滋润生津药物，名增液汤，治口干咽痛，与桑椹子、女贞子同用能安眠治头晕，濡润大肠，加全栝楼、柏子仁，可助通便。这里柴胡、郁金、枳壳是佐药，清肝疏热解郁，使肝气下逆，肝火平伏。胸胁及乳头疼痛，于经前预服能减轻症状，月经失调，量多提前亦可改善，不必着重利气。

    4、肝脾气滞，水湿内流

    本型患者属体实肝盛，都有气滞较甚的症状，常伴有输卵管阻塞或通而欠畅而原发或继发不孕。

    症状：经前乳胀胸闷，期中即开始乳胀、腹胀并作，食欲不振，泛泛作恶，面浮肢肿，脉弦，舌苔薄腻，或舌边有青紫。

    症状分析：本型患者基础体温一般双相，冲任尚充足，肝气旺盛，湿邪凝聚于冲任二脉，肝气不得疏泄，而影响到乳房，出现乳胀。有些患者原有外邪阻滞，但邪正相搏的阶段已经过去，热退湿滞，肝仍不得疏泄，影响脾胃功能，脾胃运化失职，水湿泛滥，致面浮肢肿，食欲不振，泛恶嗳气，常有心情忧郁，情怀不遂。

    治法：疏肝通脾，利气行滞

    方药：当归12g  制香附9g  青陈皮6g  郁金9g  莪术、白术（各）6g  茯苓9g  路路通12g  枳壳9g  苏罗子12g  菖蒲9g

    方解：当归香附郁金利气调经解郁，白术茯苓健脾化湿，青皮疏肝健脾，治胸腹胀痛，路路通苏罗子消胀满之甚者，可疏通脉络，路路通入肝经，利水通络，祛经络之留滞，有清利湿热之作用，苏罗子入肝肾二经，其性下降，能疏泄气滞，用于气郁所引起的胸脘作胀，颇有效果，常二味同用，加菖蒲一味开窍通络。如患者有附件炎史，输卵管通而欠畅者，在经后第一天服，或根据基础体温排卵前一、二天服，以防子宫外孕。湿热重者加地龙、车前草，大便秘结加桃仁、月月红、大黄，加强疏泄肝气之力。

    结语：

    1、以上各型的经前乳胀症主要是由于冲任不足和冲任有病，使肝气阻滞而引起。老中青妇女都可发生，不包括乳腺癌，都有心烦易怒的精神症状。经前乳胀与精神刺激，情志不悦因素的影响有关，但不是引起本症的主要因素，而是致病因素中的一种因素。精神因素往往产生在久婚不孕者，由于不孕，自然产生情郁不畅，心烦易怒。

    2、临床上发现某些经前乳胀患者，久服疏肝理气药后。经水会提前量多，期中出血，乳胀症状不见减轻，阴虚火旺之象更甚，使用养血柔肝药后月经情况好转，乳房胀痛亦改善，因此列入阴虚火旺一型。本型多为更年期妇女，此阶段肾气渐衰，冲任失调，一般为乳房松软平坦。

    3、服药时机很重要，一般都在症状发生前就应预服，如期中作胀，期中即服，至经来胀消停服，下月经前再服，连续三个月观察，症状减轻的可改服逍遥丸。

三.不孕症：

    古人认为不孕症不能单独责之女方，并须详察不孕原因。首先要审男女之尺脉，这是因为尺脉必肾，肾藏精气，主生长发育和生殖。脏腑功能正常，气血旺盛，阴阳平衡为受孕基本条件。如禀赋不足或婚后纵欲则气血亏欠，冲任虚损而致不孕。其次，当审女方有无邪伤冲任，而致经带为病，络道受阻，胞寒胞热，体盛疾多，脂膜壅塞胞中，均能导致不孕。同时须注意双方情怀和谐，交之以时，否则亦为不孕原因之一。

    不孕症在临床上分虚实两大证型。虚证分脾肾阳虚和肝肾阴虚。实证主要是冲任受损、络道受阻，也有虚实并见。治疗应按审因论治，治病求本的原则，实则攻之，虚则补之。如有经带（疒徵）瘕等证，则当先治病调经，再论种子。

    虚证：

    1、脾肾阳虚

    经期不准，量少，色淡或闭经，神疲纳呆，畏寒，腰部疼楚有寒冷感。性感淡漠，大便溏薄。脉沉细迟，尺脉细软，舌淡苔薄有齿印。基础体温单相型或呈爬行上升，输卵管造影显示畅通。治法分3个阶段进行。

    第一阶段：健脾和胃，养血调经。

    方药：党参12g  白术9g  茯苓9g  炙甘草4.5g  陈皮6g  姜半夏6g  广木香4.5g  砂仁3g（后下）  当归9g  赤芍、白芍（各）9g

    成药：十全大补丸，人参养荣归脾丸，附子理中丸等。

    第二阶段：温养冲任，益髓填精（适用于排卵不理想者）。

    方药：党参9g  黄芪9g  当归12g  白芍9g  川芎4.5g  熟地12g  菟丝子12g  覆盆子12g  紫河车9g  鹿角片9g  巴戟天9g  甜苁蓉12g

    上药于经净后起服约7～14帖，以冀基础体温出现典型双相曲线。

    第三阶段：温肾助孕

    方药：党参12g  黄芪12g  当归12g  熟地12g  鹿角征9g  仙灵脾12g  仙茅12g  巴戟天9g  石楠叶9g  蛇床子9g  四制香丸12g（包煎）

    上药于周期的第11天起服，用5～7帖。

    2、肝肾阴虚

    月经失调，量少，色紫或闭经。头晕失眠，心悸，咽喉干痛，口苦口糜，便坚，面色萎黄或色素沉着，腰痛肢软。脉弦细、尺弱，舌红或暗红，少苔或剥。基础或体温双相高温双相，输卵管造影通畅。治疗分2个阶段进行。

    第一阶段：滋补肝肾，养血调经。

    方药：制黄精12g  生地、熟地（各)9g  赤芍、白芍９(各）9g  紫丹参12g  沙参6g  麦冬6g  脐带1条  巴戟天9g  甜苁蓉12g  山茱萸9g

    第二阶段：滋肾助孕。

    方药：熟地12g  杞子9g  菟丝子12g  覆盆子12g  山茱萸9g  石楠叶9g  巴戟天9g  仙灵脾12g  紫石英12g  制黄精12g

    上药于周期的第十一天起服5～7帖。

    实证

    1、邪伤冲任，湿热内蕴

    小腹一侧或双侧刺痛，经临更甚，经前乳房作胀，腹胀，月经失调，量或多或少，色紫质粘，经后有秽带，脉弦数，舌红苔腻。基础体温多双相，盆腔检查有炎性为，输卵管造影通畅或欠畅。

    治则：清热利湿，疏肝调经。

    方药：生地12g  丹皮9g  赤芍9g  蒲公英12g  红藤12g  紫、玄胡（各）6g  广郁金、  知柏（各）9g  川楝子9g

    新邪为病时，以清热利湿为主，疏肝调经为辅。旧邪肝郁时，以疏肝调经为主。上药于经前有乳胀预兆时即服，期中加路路通12g   苏噜子12g  广地龙12g。   

    2、冲任阻滞，胞脉闭塞

    久婚不孕，乳胀腹胀，经事后期量少或闭经，体肥神疲，腰酸，性感淡漠。脉弦细或濡细，舌暗，苔腻。盆腔检查：阴性，基础体温单相或双相，输卵管造影多阻塞。

    治则：理气通滞

    方药：制香附9g  枳壳6g  留行子12g  苏噜子12g  路路通12g  菖蒲9g  沉香附1.5g（吞）  小茴香3g  月季花6g

    上药于期中及经期前服用，同时配合通液治疗。

    3、瘀阻瘕聚

    经水不调，量多或少，腹痛由轻渐剧，拒按，腰骶酸楚，肛门有坠胀感，脉弦细，舌紫有瘀点。盆腔检查子宫后穹窿可摸到结节或附件肿块。输卵管造影通畅或欠畅。基础体温双相或单相。

    治则：化瘀破结，调理冲任。

    方药：蒲黄（包）12g  五灵脂９（包）12g  三棱12g  莪术12g  青、陈皮（各）6g  柴胡、延胡索（各）6g  刘寄奴12g  石打穿18g  血竭粉3g（吞服）

    上药于期中至经行停服。如肝肾不足者，待经净后调补。

四.闭经

    闭经是妇科常见病和多发病之一。闭经时间过长，会出现头晕、神疲、胸腹闷胀、食欲和精神不振等症。冲脉为“十二经之海”、“冲为血海”、“任主胞胎。”肝藏血与冲脉相连，肾系胞宫与任脉相连；脾统血，主运化，为气血生化之源；心主血，心气下通，使月经正常来潮。女子以血为本，血为气母，气为血帅，月经的构成有赖于气血的生化调节。故闭经的形成与经络、气血、脏腑功能失调有密切的关系。

    闭经的原因很多，根据审证求因的原则，结合临床分述如下：

    辨证论治

    闭经的治疗应从整体观入手，审证求因，循“虚则补之，实则泻之”的规律，临证须辨证与辨病相结合，中西药并进，可奏捷效。总其临床诸证，有肝肾不足，气血两虚，肝郁气滞（或气滞瘀阻），痰湿阻络，寒凝血滞，热结血滞等型，但不外乎虚实二端。

    附一  溢乳闭经

    闭经伴有溢乳，称溢乳闭经，多发生在产后或因服用某种药物引起，月经往往由稀发到闭止，诊治必须排除肿瘤。

    根据其临床症状表现，分为以下3型

    1.肝肾亏损  肝气上逆

    症见经水由落后量少面至经闭，乳汁泌溢，腰疼痛神疲，头晕，便坚，面色晦暗，乳胀，情志抑郁，脉弦细，舌暗，苔薄。

    治宜疏肝养血顺经。方以四物合逍遥散加减：当归9g  生地、丹参、赤芍各12g  川芎4.5g  柴胡6g  郁金、制香附各9g  蒲公英、全瓜蒌各12g  枳壳6g  川牛膝9g  留行子12g

    2.脾肾不足  气血两虚

    症见经闭不行，乳汁自溢，质清稀，面色（白光）白，头晕腰疼，纳呆便溏，畏寒，脉细缓，舌淡边有齿痕、苔薄。

    治宜健脾益肾，调补气血。

    方以圣愈汤合右归丸加减：党参、黄芪、赤芍白芍、枸杞子、巴戟肉、鹿角片各9g  当归、熟地、淮山药、鸡血藤各12g  川芎4.5g  肉桂3g

    3.肾虚血枯  心肝火旺

    症见经闭不行，乳汁自溢，质稠色黄，乳头痒，头痛，寐不安，心烦易怒，咽喉干痛，便坚溲赤，脉细数，舌红、苔薄。

    治宜清热养阴，疏肝理气调经。

    方以四物、增液合逍遥散加减：当归、生地、赤芍、钩藤、肉苁蓉各12g  玄参、柏子仁、泽兰、川牛膝、逍遥丸（包煎）各9g  川芎4.5g  麦冬、黄芩各6g

    附二  肥胖型闭经

    肥胖型闭经一般以中青年患者多见。先是月经落后量少，渐至闭经，体重随之增加，并有症状出现。多由心意不遂，情志抑郁。责之脾虚运化失职，湿聚脂凝，脉络受阻，营卫不得宣通，血少空虚，体胖经闭遂成。

    1、脾肾阳虚、痰湿阻络

    本型临床较为常见。病机突出为后天脾运不健，湿聚脂凝，胞脉闭塞。见体胖经闭，头晕神疲嗜睡，纳呆便溏，胸闷痰多，面色（白光）白，腰酸肢楚，尿少，周身肌肉发胀，脉濡，舌淡苔白腻。治拟化湿导痰，温脾通络。以涤痰汤加减。方药：陈皮、姜半夏、茯苓、山楂肉、六曲、莪术白术、制香附、制南星、石菖蒲、桂枝、鸡血藤。待胃纳佳、精力渐充，乃进健脾补肾，益气养血调经之帖，方取八珍汤加续断、桂枝、鸡血藤、蜜根。如经水已行，则以附桂八味丸或右归丸充养冲任。

    2、肝郁气结、痰湿阻络

    患者一般脾胃素盛，体质尚实，由于情志不畅，心气郁结，肝炎条达，脾土受侮，痰火胶结，阴精被劫，脉络空虚。症见体胖经闭，面部升火，头痛，心烦易怒，口干便结，纳旺，胸闷气促，尿少，肢体肿胀。脉沉细弦，舌红、苔薄。治疗先泻心火，疏肝气，予凉膈散、丹栀逍遥散加减：丹皮、赤芍、生地、大黄、柴胡、广郁金、续断、牛膝、泽兰叶、黄柏。待便通尿利，胃气下泄，肝得条达，再以养血调经，用泽兰汤合柏子仁丸加减：当归、丹参、赤芍、生地、续断、牛膝、泽兰叶、益母草、柏子仁、黄柏，鬼箭羽、马鞭草。待经行后以归肾丸，调益有肾，充养血海。

五.子宫肌瘤

    1、首辨虚实

    子宫肌瘤属有形之实邪，是以胞中结块为主要体征，“实者攻之”、“结者散之”，乃本病治疗之大法。依其发病年龄仍可分为虚实两端，青壮年气血尚盛，肾气未衰，痞结胞中，正邪相博，实证实体，宜攻为主，治以活血化瘀，消痞散结，常用生蒲黄、石见穿、皂角刺、三棱莪术、赤芍、丹参、铁刺苓、刘寄奴、留行子、青皮、山楂、蚤休、黄药子等；更年期前后，痞结胞中，肾水已亏，肝炎偏旺，应遵“五旬经水未断者，应断其经水，痞结自缩”的原则，宜攻补兼施，治以清肝益肾，软坚消瘤，常用紫草、夏枯草、水线草（或用白花蛇舌草）、旱莲草、生牡蛎、女贞子、桑椹子、铁刺苓、石见穿、石打穿、生山楂等，随证加减。前5味药配伍，平肝清热，消瘤防癌，促断经水，是更年期合并子宫肌瘤缩短经期、减少经量、延长周期直至促其绝经之良药，其中紫草，研究已证实有很强的拮抗雌激素作用，而子宫肌瘤的发生、发展与雌激素过高有明显关系。

    2、攻补寻机

    子宫肌瘤初病属实，日久正邪相争，或崩或漏，必损正气，每形成虚实夹杂的证候。临证必须重视整体与局部(肌瘤)的关系，攻逐肌瘤，贵在时机，攻补得法，方能奏效。

    (1)按月经周期  将近或时值中，冲脉气盛，肝火始旺，乳胀烦渴，舌红脉弦，宜平肝清热，软坚散结。经前一周，恐经来妄行量多，属肝因热，治以清肝凉血摄冲；若属肝旺肾虚，又当清肝益肾涩冲；属气虚不固，又宜健脾益气，补肾固冲，凡挟瘀，均加活血化瘀药，通涩并举。经净后阴血耗损，又需养肝肾、补阴血、消（疒徵）结，合而治之。

    (2)依体质强弱  年壮初病者实证实体，单攻不补，或先攻后补；久病体虚者正虚邪实，毋忘扶正，宜攻补兼施，正邪相争，正盛邪却，正虚则瘤易长，“养正积自除”扶正者，健脾养肝益肾也。用枸杞子、菟丝子、桑椹子，三子相配，平补肝肾，补而不腻，温而不燥，久崩久漏，复旧固本，常伍覆盆子、金樱子等、健脾多用四君子汤，益气养血则用参芪四物。莪术、白术合用，一攻一补，消补相伍；益母草、仙鹤草配伍。活血止血，通涩并举。

    3、兼症辨治

    子宫肌瘤除肿块（肌瘤）外，出血和腹痛是最常见的症状，止血、止痛是治疗子宫肌瘤的重要环节。

    (1)止血宜清养通涩  出血以热、虚、瘀为主，施治以清热、调补、化瘀。属肝旺血热，热迫血行，治宜清热凉血摄冲，药用生地、炒丹皮、地榆、侧柏叶、椿根皮、大小蓟、茜草、夏枯划。属肾虚肝旺，冲任不固，治宜清肝益肾，调摄冲任，药用女贞子、旱莲草、太子参、桑椹子、炒淮山药、芡实须、莲子须、炒续断、桑海螵蛸、地榆炭、椿根皮、鹿含草、玉米须等。属脾肾气虚，冲任不摄者，治宜健脾益气，固摄冲任，多选党参、黄芪、炒淮山药、山茱萸、覆盆子、金樱子、炒续断、炒狗脊、桑海螵蛸、芡莲须、仙鹤草等。诸证兼瘀，酌配焦楂炭、蒲黄炭、炒五灵脂、益母草、仙鹤草、三七粉、熟大黄炭、炮姜炭。

    (2)止痛需清通疏理  子宫若兼疼痛常由于较大肌瘤压迫盆腔血管或神经。或由于肌瘤红色变性，或合病炎症、内异症，证属热瘀交阻，冲任气滞，治以清热化瘀，疏理冲作，先用蒲公英、地丁草、红藤、败酱草、刘寄奴、炙乳香、没药、柴胡、延胡索、小青皮等。