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无证可辨误解了辨证论治

  • 文章导读:

    ●中医把一切生命的异常状况——自觉痛苦和他觉异常,都看成是疾病的表现。异常的指标、影像等实验室结果也属于生命的异常,是病机的外在表现。

    ●各种指标、影像等实验室结果的病机意义,只能是通过临床对许许多多具体就诊病人的辨证论治,并对辨证论治疗效进行分析,形成具有生命时空关联性的规律认识,才能够融入中医理论。

    ●如果我们不重视指标、影像的实验室异常结果,把指标、影像的实验室结果排斥在症状之外,以为只有指标、影像的实验室异常结果而没有自觉症状,辨证论治就“无证可辨”,那就误解了辨证论治。

    7月23日,贵报“中医临床研究面临5大难题”一文提出“无证可辨”的困惑,笔者认为面对现在临床这样一些只有指标异常而无自觉症状的疾病,医者必须细心体验脉象、面色和舌象等情况,全面了解病人生活、工作、情感经历,求证异常指标和影像的病机性质,以使治疗目标明确。

    “指标”也是病机的外在表现

    《素问·阴阳应象大论》立“治病必求于本”之说,《素问·至真要大论》确立症状到病机的逻辑规范,《伤寒论》把病机性质判断的临床形式称之为“证”,几千年的中医临床,就把病机作为治疗目标,因人、因时、因地地进行辨证论治,在不同时空条件下,发展了各具特色的病机学说,如李东垣的《脾胃论》,叶天士的《温热论》,唐容川的《血证论》等。用明代李中梓的话说,就是具有“与时皆行”(《医宗必读·古今元气不同论》)的先进性。

    仅仅指标、影像等实验室结果,没有其他症状,就会增加临床辨证论治的困难,但这并不是“无证可辨”。中医把一切生命的异常状况——自觉痛苦和他觉异常,都看成是疾病的表现。异常的指标、影像等实验室结果也属于生命的异常,是病机的外在表现。早在20年前,就有人明确提出了“微观辨证”的问题,即把异常的指标、影像等实验室结果当成感知到的疾病现象,作为“辨证求机”的客观对象。也就是说,“微观辨证”研究的就是指标、影像等异常实验室结果的病机规律;也只有对指标、影像等异常的实验室结果的病机性质做出判断,中医的治疗目标才能明确。

    用“辨证论治”把“指标”融入中医理论

    医学的目的,在于治疗疾病,实现“形与神俱,尽终其天年”,如果不能把握现实条件下的病机规律,不能形成现实条件下的理法方药的病机逻辑对应,就无法解决临床疾病。而在把握病机的过程中,张仲景首先旗帜鲜明地反对“各承家技,始终顺旧”,强调实事求是地“观其脉证”,客观真实地“知犯何逆”。现在的指标、影像等实验室结果,同样应该遵循“谨守病机,各司其属”的逻辑规范,即从临床实际出发,将指标、影像等实验室结果,与就诊病人的生命实际联系起来,与时空环境联系起来,实事求是地进行辨证论治。

    证候病机的个体真实性,是辨证论治的基本要求。只有做到个体真实,证候病机的每一次判断都具有生命可靠性,才有“效如桴鼓”的可能。在这样的临床理念指导下,各种指标、影像等实验室结果的病机意义,只能是通过临床对许许多多具体就诊病人的辨证论治,并对辨证论治疗效进行分析,形成具有生命时空关联性的规律认识,才能够融入中医理论,为辨证论治提供指导。如果像西医的大样本那样研究,统一设计、统一治疗规范、排除个体误差,统计学处理,得到的结论就不具备中医的生命客观可靠性。

    要像古人那样“与时皆行”

    随着实验手段的发展,实验室的观察会越来越精细,新的指标和影像会层出不穷,我们要像古人那样“与时皆行”,就需要认识指标、影像的实验室异常的病机意义,将其纳入理法方药的逻辑轨道。

    在现实医疗条件下,如果我们不重视指标、影像的实验室异常结果,把指标、影像的实验室结果排斥在症状之外,以为只有指标、影像的实验室异常结果而没有自觉症状,辨证论治就“无证可辨”,那就误解了辨证论治。同样,把可感知的症状直接作为“随证治之”的治疗目标,同样是曲解了辨证论治。

    病案举例

    2009年7月20日,笔者曾治疗一位张姓男患者,53岁。数年前体检发现血压140~130/115~110mmHg,服西药降压至今,血压始终在这个水平波动。就诊时脉沉细,舌淡红,苔薄白。平素应酬太多,时常饮酒熬夜。考虑到酒体阴而气辛窜,不仅伤肝血而且耗元气,加上熬夜伤阳,初步考虑为肝气虚寒之证,遂予附片15克,黄芪30克,当归15克,白芍15克,郁金20克,陈皮15克,茯苓15克。3剂,水煎服。嘱随时检测血压,逐步减少西药。7月23日复诊:血压105/78mmHg,守方继服。8月24日,其妻代诊曰:服药21剂,西药停服近20天,血压完全正常,精神好。病人又续服半月后停药,至今一直正常。

    从临床看,高血压的病机性质是复杂的,有外邪困束,有气血亏虚,有肝郁失和等等,肝阳上亢只是可能发生的一种,就诊病人的具体病机性质,必须从就诊病人自身的实际情况出发,客观地进行病机分析。

    脂肪肝也是现在十分常见的一种疾病,很多病人没有什么自觉症状,如果结合病人的嗜好、体型、禀赋、性格,结合病人实际的生活状况、环境心态等进行分析,病机性质的判断还是有可能的。

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