银屑病病因病机研究

银屑病相当于中医学的“白疕”，根据其发病特点,中医文献又有“松皮癣”、“干癣”、“白壳疮”、“蛇虱”、“蛇风”、“顽癣”、“疕风”、“风癣”等病名。对于本病病因病机的认识，古今医家是在临床中不断总结出来的，从而使其不断地发展与完善。现将其概述如下。

1 古代医家对银屑病病因病机的认识

1.1 外因致病论明代以前的医家认为本病主要由外因引起，并且以“风”、“寒”、“湿”、“虫”为主。如《诸病源候论·卷三十五·干癣候》[1]曰：“干癣，但有匡郭,皮枯索，痒,搔之白屑出是也。皆是风湿邪气,客于腠理，复值寒湿,与血气相搏所生。若其风毒气多,湿气少,故风沉入深,故无汁,为干癣也。其中亦生虫”。唐代医家继承了此观点，如《外台秘要方·卷第三十·干湿癣方一十五首》[2]载：“干癣，但有匡郭，皮枯索，痒,搔之白屑出是也，皆是风湿邪气客于腠理，复值寒湿与血气相搏所生。若其风毒气多,湿气少,故风沉入深,故无汁,为干癣。其中生虫”。宋代医家继承了隋唐时期对本病病因的认识，但在病机上有所发展，明确提出“气血否涩”的观点，如《圣济总录·卷第一百三十七·诸癣》[3]曰：“其病得之风湿客于腠理，搏于气血，气血否涩，久则因风湿而变化生虫，故风多于湿，则为干癣，但有周郭，皮枯瘙痒，搔之白屑起者是也”。

1.2 内外因共同致病论明清时期的医家多认为本病是由内外因共同作用所致。外因主要为“风毒”、“风”、“热”、“湿”、“虫”，内因主要是“血燥”、“血虚”。

1.2.1 外因合并血燥明清时期部分医家认为本病外由“风邪客于皮肤”，内由“血燥不能荣养”所致。如《外科大成·卷之四·白疕》[4]曰：“白疕，肤如疹疥,色白而痒,搔起白疕,俗呼蛇风。由风邪客于皮肤，血燥不能荣养所致”。《医宗金鉴·外科心法要诀·卷七十四》[5]曰：“白疕之形如疹疥，色白而痒多不快，固由风邪客皮肤,亦由血燥难荣外。[注]此证俗名蛇虱。生于皮肤，形如疹疥，色白而痒，搔起白皮。由风邪客于皮肤，血燥不能荣养所致”。

其中明代陈实功对本病病因病机的认识比较全面，他认为外因有“风、热、湿、虫”，内因为“血燥”，并与肺脾两经有关，即《外科正宗卷之四·顽癣第七十六》[6]所说：“顽癣，乃风、热、湿、虫四者为患……风癣如云朵，皮肤娇嫩，抓之则起白屑……总皆血燥风毒克于脾、肺二经”。

1.2.2 外因合并血虚清代有些医家认为本病外因“风湿之邪侵袭毛窍”，内因“血虚不能荣养肌肤”所致，并与秋燥有关。如《洞天奥旨·卷九·白壳疮》[7]曰：“白壳疮,生于两手臂居多,或有生于身上者,亦顽癣之类也。……皆因毛窍受风湿之邪，而皮肤无气血之润，毒乃附之而生癣矣”。《外科证治全书·卷四·白疕》[8]曰：“白疕，一名疕风。皮肤燥痒,起如疹疥而色白,搔之屑起,渐至肢体枯燥坼裂,血出痛楚,十指间皮厚而莫能搔痒。因岁金太过,至秋深燥金用事,乃得此证。多患于血虚体瘦之人”。

2 现代中医对银屑病病因病机的认识

2.1 血热论赵炳南认为血热为本病发病的主要根据。血热的形成与多种因素有关。可因为七情内伤，气机壅滞，郁久化火，以致心火亢盛；或因饮食失节，过食腥荤动风的食物，以致脾胃失和，气机不畅，郁久化热。外因方面主要是由于外受风邪或夹杂燥热之邪客于皮肤，内外合邪而发病[9]。朱仁康强调，“血分有热”是银屑病的主要发病原因，“血热”病机贯穿银屑病治疗的始终[10]。

2.2 血热毒盛论金起凤[11]认为血热毒盛为本病的发病机理。其依据为：在进行期，症见红斑泛布，疹色鲜红，纷起银屑，续出不已，渴喜凉饮，溲赤便干，舌红或绛，苔黄脉数；同时本病皮疹布于阳经部位居多，皮损基底部多呈鲜红或暗红，常几年或几十年反复发作而不愈；患者多为阳盛体质。
2.3 血虚风燥论顾伯华[12]认为本病总由营血亏损，生风生燥，肌肤失养而成。初起多夹有风寒或风热之邪侵袭肌肤，以致营卫失和，气血不畅，阻于肌表而生；也有兼因湿热蕴积，外不能宣泄，内不能利导，阻于肌表而发;病久风寒、风热、湿热之邪已化，而气血耗伤，则血虚风燥、肌肤失养更为显露；或因营血不足，气血循行受阻，以致瘀阻肌表而成；或因肝肾不足，冲任失调，更使营血亏损；少数可因调治不当，兼感毒邪，风寒化热，湿邪化燥，以致燥热成毒，热毒流窜，入于营血，内侵脏腑，造成气血两燔的证候。

2.4 血瘀论丁履伸等[13]认为血瘀是产生本病的主要原因，而风热之邪和血虚生燥在银屑病发病学上只是一种重要因素。银屑病的主要临床特征是皮疹、鳞屑和刮除鳞屑后皮肤损害部位露出出血点，部分病人舌质紫有瘀斑、肌肤甲错、关节不利等；皮肤组织病理检查可见皮损处及甲皱襞有毛细血管扩张及扭曲现象，所有这些都是血瘀的表现；对一些慢性、顽固性银屑病患者加重活血化瘀药物的应用，得到了满意的效果。因此认为本病的病理机转是血瘀所导致的皮肤机能障碍。

2.5 血燥风毒论贾鸿魁等[14]根据青藏高原地高天寒，风多雨少，气候干燥，燥气四季皆有；高原居民，多喜食膏梁厚味，辛辣炙煿之物，爱服温热滋补之药，而蔬菜果食润燥之品又少，故燥热内盛者多；由于高寒，居室严密，室内生火炉或有暖气，室内外温差颇大，高原居民易患外感，尤其是儿童、青年患咽炎、扁桃体炎者为数甚多，发病季节大都在冬春季节三大特点，认为银屑病是燥热内蕴，毒伏营血，复感风燥毒邪，外发肌肤而成。

2.6 毒邪致病论李富玉认为银屑病发病急骤,症状表现具有火热秽浊的特点,符合毒邪致病机制,其发病是由于热瘀湿毒蕴于血分,燔灼肌肤所致,而银屑病进展期尤以热毒最为明显[15]。刘巧等[16]认为银屑病的发生主要是由各种毒邪侵害人体，毒邪积聚皮肤腠理而成，而寻常性银屑病主要由血毒与热毒引起。

2.7 热毒血瘀论张晓杰等认为寻常性银屑病总属阳证、热证、实证,阳热偏盛、热毒蕴积是其发病的基础，而血瘀热结是发病过程中的主要病理变化[17]。

2.8 外因致病论蒋蔚[18]认为风寒湿三邪是银屑病的主要致病因素，燥为表象，系因风寒湿三邪痹阻经络，气血滞停，肌肤失于濡养而表现出干燥脱屑的症状。

2.9 肾精亏虚论孙步云[19]根据银屑病冬重夏轻的特点，认为本病之因，在外当推阴寒毒邪内侵，为病之标;在内则责之肾精亏损，属病之本。血热、血虚、血瘀、风燥，只是上述二因所致病机的不同阶段而已。

2.10 肾阳不足，血瘀不通论荆夏敏认为，五脏之中，肾为先天之本，元气之根，银屑病的病因病机是肾阳不足、血瘀不通，以气血瘀，肾阳虚为主，虚实夹杂，伴有“血热假象”，可兼见湿热、脾虚、阴虚等证[20]。

2.11 脾肾两虚论刘红霞认为“脾肾两虚”是银屑病发生、发展的内在原因，病机所在。新疆地处祖国西北，远离海洋，具有明显的地域特征；年降水量少，气候干燥，燥邪伤津耗气，易伤及脾肾；冬季漫长，饮食以肉食为主，易生湿化热，伤及脾肾；另外病史较长的患者因滥用糖皮质激素，不规则的应用免疫抑制剂，更有甚者邮购成分不明的中成药长期内服伤及脾肾。脾失健运或肾精亏损均可导致气血亏虚，易致阴阳失衡，气血失调，正不胜邪，使病邪久留而不去，病程延长，不易治愈[21]。

2.12 肺脾气虚论李祥林等[22]根据部分银屑病患者具有病程较长，红斑色淡，皮损呈斑块状，上覆难以剥离的银白色鳞屑，舌质淡体胖大，脉弱的特点，认为病久伤正，正气不足，肺脾气虚，是此类病人的病机要点。

2.13 肝血不足论魏雅川等[23]认为银屑病多为肝血不足、肝阴虚而肝阳过亢所致。肝血不足，则气失血束，妄行无度，刚而不柔。观之如阳盛，实乃真阴虚。血虚邪入，并易从邪之性而化热、化燥，血热生痰、血燥生风。

2.14 其他马丽俐等[24]认为湿、热、瘀三邪交结,导致湿热内蕴和瘀热交阻是寻常性银屑病的主要病因病机。陈凯按照寻常性银屑病不同季节各自的特点,认为夏季型（春、夏季发病较重者）大多为血热，冬季型（秋、冬季发病较重者）多为阳气不足或者气血不足，普通型（没有明显的季节性）的主要病机应归结为阴虚湿热；红皮病性银屑病的病机为脾虚失摄,血溢脉外[25]。

3 小结

从以上文献可知，古代医家对银屑病病因病机的认识经历了一个逐渐发展的过程。明代以前，注重外因的作用，以“风”、“寒”、“湿”、“虫”为主要病因，风寒湿邪客于腠理，搏结气血，引起气血否涩，并日久生虫，最终导致疾病的发生。明清时期，开始重视内因的作用，认为是内外因共同作用，从而引起本病的发生，其中外因主要为“风毒”、“风”、“热”、“湿”、“虫”，内因主要是“血燥”、“血虚”，并与肺脾两经有关，而且认为气候因素———“秋燥”对本病的发生有影响。从单纯的外因致病发展到内外因共同致病，并注意到气候因素的影响，可以说是古代医家对白疕病因病机认识上的一个飞跃。

现代中医临床医生在继承古人对银屑病病因病机认识的基础上，结合自己的临床经验，逐步扩展了本病的病因病机，使之趋于完善。其病因既有外感六淫，又有禀赋不良（主要为素体血中蕴热）、内伤七情及饮食不节，并提出了“毒”邪致病的观点。对病机的论述已不囿于“血燥”，而扩展了“血热”、“血瘀”、“血虚”；有些医生已注意到人体脏腑功能的失调也是引起本病的内在因素，从而提出“肾精亏虚”、“肾阳不足”、“脾肾两虚”、“肺脾气虚”、“肝血不足”的病机观点。将病机从“血分异常”扩展到“脏腑功能失调”，这是认识的一大进步。

综合以上文献可知，古代医家对本病病因病机的认识主要根据皮损形态及自觉症状“痒”；现代中医医家在探求本病病因时，不仅局限于皮损，而是不断总结出以下几种方法：①根据“辨证求因”的原则，对皮损特点、全身症状、舌脉综合分析而推出病因，此为主要的方法；②询问发病经过及其有关情况，推断其病因；③结合地理与气候因素；④结合发病年龄、情志及饮食习惯；⑤结合现代研究，如对“血瘀”的认识；⑥继承古人认识并结合自身的临床经验；⑦根据中医理论，一种致病因素可以导致新的致病因素的产生，如“热盛生风”，热极则产生风邪；“风盛则燥”，由风邪产生了燥邪，等等；⑧通过治疗效果而反推病因，如丁履伸的经验[13]。总之，古今医家对银屑病病因病机的认识是在不断发展的，探求病因病机的方法也越来越丰富。但也存在一些不足，如对本病病因病机的认识过于繁多而不利于临床医生掌握等。因此有必要通过多中心大规模的临床研究，以期总结出本病的基本病因病机，从而更好地指导本病的预防与治疗。