心脉痹阻证四个证型的鉴别

　　定义

　　心脉痹阻证是由于各种致病因素，导致心脏脉络痹阻不通而出现的以心悸、心痛、痛引肩背为主的证候。常见有以下四个证型。

　　瘀血内阻型   多因阳气不足，或气机阻滞，血运迟缓，血滞成瘀，瘀阻心脏脉络所引起的心胸剌痛，固定不移，口唇紫暗等证候。

　　痰湿困遏型   胸阳不足，气化失司，水湿内停，湿聚成痰，或因嗜食肥甘，导致痰湿停聚，阻遏胸阳，心脉不通而出现心胸闷痛，痰多乏力，头身困重的症状。

　　寒邪凝滞型   寒邪内侵，困遏胸阳或胸阳不足，阴寒凝滞，气血运行不畅，心脉不通而出现的心痛剧烈，畏寒肢冷的症状。

　　气机郁结型   情志不畅，肝气郁结，气机阻滞，心脉不通，故出现心胸胀痛，善叹息，随情志变化而症状增减等证候。

　　病因

　　瘀血内阻型   思虑劳倦，曲运神机，易致心气、心阳不足，无力推动血液运行，而致瘀血内停，痹阻心脉，“心痹之因，或焦思劳心，心气受伤，或心火妄动，心血亏损，而心痹之症作矣”(《症因脉治》)。“凡瘀血之证，……或因忧思过度，而致营血郁滞不行……”(《医述》引罗赤诚论)；或因素体气虚，血液运行迟缓，气虚血瘀，痹塞心脉，不通则痛。

　　痰湿困遏型   平素嗜食膏梁厚味，损伤脾胃，运化无权，湿聚生痰，痰浊停聚，正如《儒门事亲》所云：“凡膏梁之人，起居闲逸，奉养过度，酒食所伤，以致中脘留饮。”痰饮湿浊，痹阻心脉，不通则痛，此即《症因脉治》所说“胸痹之因，饮食不节，饥饱损伤，痰凝血滞，中焦混浊，则闭食闷痛之症作矣”。

　　寒邪凝滞型   寒邪入侵，寒性收引，寒凝经脉，气血运行不畅，正如《黄帝内经·素问》所云：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流。”《灵枢经》亦云：“寒邪客于经络之中则血泣，血泣则不通。”若阳虚，易感外寒风冷之气，寒凝心脉，痹阻不通，不通则痛，正如古人所说：“心痛者，风冷邪气乘于心也。”(《诸病源候论》)“论曰：虚极之人，为寒邪所客，气上奔迫，痹而不通，故为胸痹。”“论曰：体虚之人，寒气客之，气结在胸，郁而不散，故为胸痹。”(《圣济总录》) 

　　气机郁结型   急躁忧愁，损伤心气，气机阻滞，痹阻心脉，形成气滞心痛。正如《谦斋医学讲稿》所说：“胸痛中有属于心脏病引起的，痛时偏在左侧，有如针刺，重者牵及肩臂内侧作痛，常有胸闷气滞，呼吸不畅。”

　　病机

　　瘀血内阻，痰湿困遏，寒邪凝滞，气机郁结，上述瘀、痰、寒、气四种病理产物均可痹阻心脏脉络，使胸阳失宣，气血运行不畅，心脉阻塞不通，形成心脉痹阻证。大多在阳气虚的基础上，出现寒凝，血瘀，痰浊，气滞的病理改变，而以阳气虚弱为本，实邪阻滞心脉为标。病位均在心。

　　瘀血内阻型   心主血脉，血液的正常运行有赖于心脏阳气的推动，心气不足，则血运迟缓，瘀血阻络，胸阳不展，气机不利。寒凝可导致血瘀，临床上寒瘀并见，而病发真心痛。正如《医学正传》所云：“有真心痛者，大寒触犯心君，又曰污血冲心，手足青过节者，旦发夕死，夕发旦死。”

　　痰湿困遏型   痰浊阻滞经脉，阻遏胸阳，胸阳不展，气血运行不畅，遂成胸痹。若痰浊壅遏气机，气滞不行，则易形成痰气阻闭；气机不畅，血运障碍，则瘀血内停，痰瘀并见。

　　寒邪凝滞型   《医门法律》说：“胸痹总因阳虚故阴得乘之。”阳虚，寒邪易于客之，寒凝血脉，血涩不畅，胸阳不展，血脉闭阻。《诸病源候论》在分析寒凝心痛的病机中认为：“心痛者，风冷邪气乘于心也。其痛发，有死者，有不死者，有久成疹者。心为诸脏主而藏神，其正经不可伤，伤之而痛为真心痛，朝发夕死，夕发朝死。心有支之络脉，其为风冷所乘，不伤于正经者，亦令心痛，则窄间窄盛，故成疹不死。又心为火，与诸阳汇合，而手少阴心经也。若诸阳气虚，少阴之经，气逆，谓之阳虚阴厥，亦令心痛，其痛引喉是也。”其主要病机是寒凝心脉、胸阳不展。若寒邪凝滞，气机阻闭，或寒凝血瘀，则形成寒凝气滞血瘀并见。若寒邪直犯心经，寒气侵心，可引致猝发身死之危候。正如《辨证录》所云：“夫真心痛，原有两证：一寒邪犯心，一火邪犯心也。寒犯心者，乃直中阴经之病，猝不及防，一时感之，立刻身死。死后必有手足尽紫黑者，甚则遍身俱青。多非药食解救，以至急而不遑救也。倘家存药饵，用人参一二两，附子三钱，急煎救之，可以望生，否则必死。”

　　气机郁结型   心气郁滞，气机阻闭，心脏脉络不通，胸中阳气不达，心脉痹阻。此即《医碥》所云：“须知胸为清阳之分，其病也，气滞为多，实亦滞，虚亦滞。”若气郁不解，痰涎内生，则痰气交阻；气滞不行，血运失常，则气滞血瘀，而成气滞血瘀并见、气郁痰凝并见、气滞血瘀痰凝并见的病理转归。

　　心脉痹阻证，虽由瘀血、痰浊、寒凝、气滞闭阻心脉而发病，但总以阳虚、气虚为病理基础，若罹病日久，寒、痰、瘀、气闭阻心脉之证，愈发愈重，则正气大伤，阳气虚竭，终致阳脱神散气绝而为危重证候。如《黄帝内经·素问》所说：“手心主，少阴厥逆，心痛引喉，身热，死，不治。”

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