心脉痹阻证四个证型的鉴别

　　鉴别要点

　　心脉痹阻证临床表现：心悸不安，心胸窒闷而痛，疼痛放射肩背、上肢内侧，时发时止。

　　瘀血内阻型   痛处固定，痛如针刺，舌质紫黯见瘀斑瘀点，脉象多涩，以心胸刺痛，兼见舌脉瘀血的表现为临床特征。

　　痰湿困遏型   痛处固定，闷痛尤甚，形体肥胖，身重倦怠，咯吐痰沫，苔滑腻，脉滑。以心胸闷痛，兼见痰湿内盛的表现为临床特征。

　　寒邪凝滞型   疼痛剧烈，多突然发作，阴雨天加重，得热缓解，畏寒身冷，苔白或白腻，脉迟或弦。以心胸剧痛暴作，伴畏寒喜暖的表现为临床特征。

　　气机郁结型   胀闷作痛，痛连左胁，遇怒则病发，舌象可正常，脉弦。以心胸胀痛，兼有情志因素的表现为临床特征。

　　鉴别分析

　　心脉痹阻一证，多因瘀血、痰浊、寒凝、气滞痹遏交阻于心脏脉络，气血运行不畅，不通则痛，故可见心胸窒闷而痛，正如《圣济》所云：“心痛诸候，皆由邪气客于手心主之脉。盖手少阴心之经，五脏六腑君主之官也，精神所舍，诸阳所合，其脏坚固，邪气未易以伤。是以诸邪在心，多在包络者，心主之脉也。”诸阳受气于胸而转行于背，胸阳不振，气机阻痹，痰浊、瘀血凝滞心脉，故痛引肩背。《太平圣惠方》认为“夫胸痹心背痛者，由脏腑虚寒，风冷邪气，积聚在内，上攻胸中，而乘于心，正气与邪气交争，阳气不足，阴气有余，阴阳不和，邪正相击，故发心背彻痛也”。心脏脉络不通，则心经循行部位经气不利，故左上肢内侧后缘放散疼痛；心脏阳气不足，心失温养，故心悸不安。

　　心脉痹阻证是以心悸、胸痛为主症，心悸说明病变部位，胸痛说明邪气痹阻，不通则痛的病理机制，且胸痛常牵引后背、上肢内侧至无名指、小指，更与心经走行有关，此为心脉痹阻证的主要诊断依据，

　　瘀血内阻型   因其瘀血阻滞心脏脉络，故其疼痛特点是以针刺或刀割样为主，得寒温而无明显增减(若寒凝血瘀则得热痛减，遇寒加重)。舌质紫暗见瘀点瘀斑，是血脉瘀滞之象。正如《温热论》强调的：“其人素有瘀伤宿血……其舌色必紫而暗。”脉涩为血运不畅，瘀阻脉络的表现。故《黄帝内经·素问》云：“脉涩则心痛。” 

　　痰湿困遏型   因痰湿内盛，痹阻胸阳，气血凝滞，闭阻不通，故胸痛，因痰湿为患，故闷痛为甚；因痰湿阴浊之邪内盛，故可兼见素体肥胖，身重倦怠，咯吐痰沫，苔滑腻，脉滑等。正如《丹溪心法·痰十三》所云：“凡痰之为患，为喘为咳，为呕为利，为眩为晕、心嘈杂、怔忡、惊悸、为寒热痛肿、为痞膈、为壅塞……”尽管痰随气升，无处不到，但依其停留的部位不同而有各自的症状和体征。本证因痰浊阻痹胸阳，故以胸部闷痛为特征。

　　寒邪凝滞型   因寒主收引，寒性凝滞，寒邪凝闭，阻滞心脉，气血运行不畅，不通则痛，故其痛多卒发且剧烈，诚如《黄帝内经·素问》所云：“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”《太平圣惠方》亦云：“夫卒心痛者，由脏腑虚弱，风邪冷热之气，客于手少阴之络，正气不足，邪气胜盛，邪正相击，上冲于心，心如寒状，痛不得息，故云卒心痛也。”寒邪得阳热则消散，故疼痛得热缓解，遇寒则凝滞更甚，故遇寒症状加重；阳虚寒盛不得温煦周身，故畏寒肢冷，苔白或白腻，脉迟。

　　气机郁结型   心气郁滞，胸阳不振，或肝气郁结，气滞心脉，故疼痛特点是以胀痛为主，伴有肝郁的表现：痛连左胁，遇怒则发病，脉弦。

　　心脉痹阻证的四个证型就其临床症状而言，除具备心悸不安，心胸窒闷而痛，疼痛放射肩背、上肢内侧，时发时止的共同症状外，瘀血内阻型，是以心胸刺痛，固定不移为特点；痰湿困遏型，是以心胸闷痛为特点；寒邪凝滞型，是以心痛剧烈，突然发作为特点；气机郁结型，是以心胸胀痛为特点，另外，瘀血内阻型，尚有唇舌紫暗的瘀血证；痰湿困遏型，还具有体胖痰多身重的痰盛证；寒邪凝滞型，兼有遇寒痛甚、肢冷的寒凝证；气机郁结型，伴有精神因素的肝郁证。故上述四型疼痛的特点不同，兼证各异。

　　瘀血内阻型、痰湿困遏型、寒邪凝滞型、气机郁结型，就其病机病势而言，瘀血内阻型是以心气不足，运血无力，血运迟缓，瘀血痹阻心脉，心脏脉络不通为主要病机。常寒瘀并见，而病发真心痛危候。痰湿困遏型：痰浊阻滞经脉，困遏胸阳，胸阳不展，而成心脉痹阻证，常可形成痰气阻闭，痰瘀并见的证候；寒邪凝滞型：寒凝阳郁，血运不畅，血脉闭阻，心脉不通，可形成寒凝血瘀，或寒凝气滞血瘀证候，甚者，寒邪直中心经，引起猝发身死的危证；气机郁结型：气机阻闭，心脉不通，胸阳不达，气滞心脉，易形成气滞血瘀、气郁痰凝、气滞血瘀痰凝的病理转归。

　　瘀血内阻型、痰湿困遏型、寒邪凝滞型、气机郁结型，就其病因病史而言，瘀血内阻型多因思虑劳损，损伤心气，运血无力所致，故多有气虚的病史。痰湿困遏型，多因平素嗜食肥甘，蕴湿生痰所致，故有体胖痰多的病史。寒邪凝滞型，多因寒邪侵犯心脉，故有阳气不足的病史。气机郁结型，多因气滞心脉，故平素多有情志不畅、急躁恼怒的病史。

　　瘀血内阻型，治疗宜活血化瘀，理气止痛，方用血府逐瘀汤(《医林改错》)，王清任认为：“立血府逐瘀汤，治胸中血府血瘀之症”；痰湿困遏型，治疗宜宣通胸阳，化痰通络，方用瓜蒌薤白半夏汤(《金匮要略》)，张仲景认为：“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌楼薤白半夏汤主之”；寒邪凝滞型，治疗宜温经散寒，宣通胸阳，方用瓜蒌薤白白酒汤合乌头赤石脂汤(《金匮要略》)；气机郁结型，治疗宜理气开郁，活血止痛，方用复元活血汤(《医学发明》)。

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