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用五运六气解读阳明病

  • 文章导读:

      现在注家从脏腑经络思维模式都把“阳明”解释为胃和大肠,认为阳明就是阳气极盛之意,此说一出,便失去了阳明病的真面目。但从五运六气脏气法时思维模式来认识,《素问·天元纪大论》说:“阳明之上,燥气主之。”燥是秋天的主气,是对应肺金的。

      阳明病本义——燥

      阳明本义  《素问·天元纪大论》说:“阳明之上,燥气主之。”或云“阳明之上,燥气治之。”可知阳明是以燥为本气,而燥气是由肺和大肠系统所主。肺系统的生理功能是主气、主皮毛、主宣发、主肃降。

      释燥   燥为阳明本气,性凉,属于次寒,是秋天之气,本性属阴而主肃降。燥甚则寒。燥金克杀肝木系统。《素问·至真要大论》说:“阳明司天,燥淫所胜……筋骨内变。民病左胠胁痛,寒清于中,感而疟,咳、腹中呜,注泄鹜溏……心胁暴痛,不可反侧,嗌干面尘腰痛,丈夫颓疝,妇人少腹痛,目昧眦,疡疮痤痈,蛰虫来见,病本于肝。太冲绝,死不治。”燥凉本性主肃降,一旦受寒或受热都能失去肃降功能。秋气燥金来临,克杀肝木系统,故草木枯槁,水泉涸竭,是为燥金用事之验。经云:天人合一,有验于天者,必有验于人。人体也如斯也。

      唐容川说:“燥气太过……必赖太阴脾湿以济之。《内经》言阳明不从标本,从中见之气化,正是赖中见太阴湿气,以济其燥之义,仲景存津液亦是此义。”   

      关于燥气,吴鞠通《温病条辨》中的《补秋燥胜气论》一文论之详细,请读者细细品味,定会大有收获。

      阳明病定义  阳明肺金主皮毛,所以外感六淫,悉从肺入。《素问·五脏生成》说:“诸气者,皆属于肺。”肺主呼吸之气,其生理功能是主一身之气的升降出入运动,并主宰着宣发和肃降。一旦肺气失调就会发生一系列的病理变化,如“肺气失宣”或“肺失肃降”等。如《素问·脏气法时论》说:“肺苦气上逆。”《素问·至真要大论》说:“诸气膹郁,皆属于肺。”就是肺失宣发和肃降的病理反应。不仅如此,还会影响到六腑的通降。《素问·五脏别论》说:“夫胃、大肠、小肠、三焦、膀胱,此五者天气之所生也,其气象天,故泻而不藏。”此五腑都具有出纳转输、传化水谷的功能。而《素问·阴阳应象大论》说:“天气通于肺。”所以是肺的宣发与肃降在决定着腑道的“通”“降”生理功能。一旦肺的宣发、肃降功能失常,就会发生“胃家实”(注意是“胃家”,包括上面的五腑,不独指胃)的病变。无论是伤于寒,还是伤于热,都能使肺之宣发、肃降功能失常而发病。 

      对于阳明肺金与胃的统一问题,我们认为,风寒伤人阳气,开始于太阳;风热伤人阴气,开始于阳明肺金。陈平伯在《外感温病篇》说:“风温外薄,肺胃内应;风温内袭,肺胃受病。其温邪之内外有异形,而肺胃之专司无二致……风温为燥热之邪,燥令从金化,燥热归阳明,故肺胃为温邪必犯之地。”“风温本留肺胃”。王孟英在叶天士《外感温热篇》注中说:“夫温热之邪迥异风寒,其感人也,自口鼻入先犯于肺,不从外解,则里结而顺传于胃。胃为阳土,宜降宜通,所谓腑以通为补也。”至此,大家应该清楚阳明肺金与胃腑的关系了吧。

      阳明肺系本气为凉燥,主阴气,其性肃降,肃降则胃肠通下。风热伤肺,变为热燥,失其肃降之性而逆上,胃肠也失降而出现大小便不调,故治法多用辛苦通降法,辛凉宣肺恢复其肃降功能,可用麻杏石甘汤、白虎汤等;苦寒通下去其结滞,可用承气汤等;合之有宣白承气汤等。承者,从上往下之谓,承接其气,即肃降也,顺下也。 

      阳明既然是以凉燥为本性,那么就不能单纯把阳明病解释成“阳明病是气分热盛,是肠胃热盛”,要按阳明病分类论之。

      阳明病分类——寒燥与热燥

      《伤寒论》179条:问曰:病有太阳阳明,有正阳阳明,有少阳阳明,何谓也?答曰:太阳阳明者,脾约是也。正阳阳明者,胃家实是也。少阳阳明者,发汗、利小便已,胃中燥烦实,大便难是也。

      阳明肺主皮毛在表,表证不可能不涉及到阳明肺金,故与主阳气而在表的太阳同为上焦,而为太阳阳明病,是太阳阳明同病。阳明肺金既然主表,所以阳明病自然就会有第234条的桂枝汤证和第235条的麻黄汤证,为什么有的人要把它们当作阳明病兼证处理呢?太阳之上,寒气主之。阳明之上,燥气主之。所以太阳阳明病,是寒燥为邪,是阳明本气凉燥气与寒气合邪,故《伤寒论》说:太阳阳明合病,麻黄汤主之。燥淫为害,肺就不能宣发、不能肃降,所以要用麻黄汤之杏仁麻黄苦温润降之,桂枝甘草之辛甘温以宣通之。后世有杏苏散、通宣理肺丸等。

      少阳三焦主相火,三焦相火亢盛的主方是白虎汤。相火克肺金,而为少阳阳明病。少阳相火为病在气分,不可发汗和利小便。少阳阳明病,燥火为害,故大便难。只有少阳阳明病才能说“阳明病是气分热盛”,轻者可用麻杏石甘汤,重者则用白虎汤、竹叶石膏汤、承气汤等。 

      肺感受寒邪或感受火热之邪,都能导致肺主气的升降出入功能失调,从而使肺失宣发或肃降功能,使胃肠“通降”功能失常,而出现“胃家实”的病状,谓之正阳阳明病。“胃家实”可以涵盖太阳阳明病和少阳阳明病在内,所以阳明病有寒燥和热燥之分,不可不知。

      对于这类阳明病的治法,石寿棠概括为“开通”,他说:“开字横看,是由肺达皮毛,与升降之向上行者不同。通字竖看,是由肺下达胃肠,通润、通和,皆谓之通,非专指攻下言也。”抓住一个“肺”字不放,精明。可参看石寿棠所著《医原》、吴鞠通《温病条辨》的补秋燥胜气论(见图1)。

      太阳阳明病的另一个类型是葛根汤证,见《伤寒论》第31条~33条。由于肺失宣发和肃降,使得肺通调水道功能也失常。风寒外束,肺失宣发,经气不利,阻滞津液运行,筋脉肌肉失于濡养,而导致项背强几几或刚痉(《金匮要略·痉湿暍病脉证并治》:“太阳病,无汗而小便反少,气上冲胸,口禁不得语,欲作刚痉,葛根汤主之。”);肺失肃降,不能通调水道,水湿停滞肠胃,在肠则“自下利”(即泄泻),在胃则呕。此种“胃家实”属于津液不四布的水湿,而非大便不通,是一种自我排病现象。

      《伤寒论》在此论述了肺的主气、主宣发肃降、主通调水道及主治节四大功能失调的病理反应,岂能只把阳明解释为胃和大肠?

      脾约——麻子仁丸证

      少阳阳明病是白虎汤证,正阳阳明病是承气汤证,大家都好理解,只有太阳阳明病脾约证不好理解,故解说于下。

      《伤寒论》247条:趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数。浮涩相搏,大便则硬,其脾为约。麻子仁丸主之。

      麻子仁丸方:麻子仁二升,芍药半斤,枳实半斤(炙),大黄一斤(去皮),厚朴一尺(炙,去皮),杏仁一升(去皮尖,熬,别作脂)。

      上六味,蜜和丸,如梧桐子大,饮服十丸,日三服,渐加,以知为度。

      《伤寒论》注家都以脾阴不足解读,不妥。太阳阳明病,肺不肃降而胃家实,故脉浮而胃气强,脾约不布津液则脉涩而小便数、大便难。燥气盛,一是克肝木,肝木郁则横克脾土,而使脾约;二是肺病及母脾土不能布散津液,而使脾约。经云:燥气胜,平以苦温,左以酸辛,以苦下之。麻子仁丸,用杏仁、麻仁、厚朴苦温平燥润燥,白芍、枳实酸寒泻肝,厚朴枳实大黄小承气汤苦以通降下之药。

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