肾阳虚证与肾虚水泛证鉴别

　　鉴别分析

　　肾阳虚证与肾虚水泛证，统属阳虚的范畴。肾虚水泛证，是肾阳虚证的一个病理支证，是肾阳不足，气化失司，水液泛滥的病理表现，故二者都具有肾阳虚的常见症状，如腰膝酸软冷痛，形寒肢冷，面色暗白，舌淡胖，苔白，脉沉等。

　　若肾阳不足，腰为肾之府，府失温煦，则腰膝酸软冷痛，真阳虚损，不能温养形体，故身寒肢冷，腰以下由肾所主，肾处下焦，阳虚寒盛于下，故下肢冷甚；阳虚气血运行无力，不能充养颜面，则面色白，故白色“主气血虚寒”(《医碥》)。阳气不足，心神失养，则精神萎靡不振；若阳气虚损，而“头为诸阳之首，病人头晕，清阳不升也。头重不能抬起，阳虚不能撑持也”(《慎斋遗书》)，故出现头目眩晕；舌质淡胖，苔白润，脉沉迟无力，均为阳虚寒盛，气血运行无力之象。肾藏精，主生长、发育与生殖，若肾阳虚，封藏失职，精关不固，则滑精早泄，命门火衰，生殖机能减退，妇人则宫寒不孕，男子则阳萎不举。若命门火衰，无以温煦生养脾阳，则脾阳亦虚，健运无权，清浊不分，发为五更泄泻，腹胀，完谷不化，甚则久泻不止，以消化系统的功能失调为常见。若肾阳虚衰，气不化水，水湿潴留，泛溢肌肤，则形成水肿。

　　肾虚水泛证，是以水肿为特征而有别于肾阳虚的其他支证，如肾虚泄泻，肾虚阳萎、不孕。故肾虚水泛证，其水肿程度将比肾阳虚的兼证水肿要严重，表现为全身浮肿，以下肢为甚，脐腹胀满，甚则阴囊水肿，且水肿反复发作。其病机为肾阳衰微，主水无权，不能气化水液，则水湿泛滥，水性下趋，肾位下焦，故腰以下水肿明显，按之凹陷。若肾阳虚衰，气不化水，水液潴留，膀胱气化失职，故小便短少。咳痰色白质稀，为肺肾俱病，水气内停射肺的征象。若水气凌心，则心悸气短。

　　肾阳虚证与肾虚水泛证，就其临床症状而言，肾阳虚证，是以命门火衰，阴寒内盛所致的证候为常见症状：腰膝酸软冷痛，面色白，身寒肢冷，尤以下肢冷甚，精神萎靡不振，头目眩晕，舌质淡胖，苔白润，脉沉迟无力等。此外，可兼有生殖系统功能减退、运化失职、水气内停的证候表现：阳萎、滑精、妇女宫寒不孕，或兼五更泄泻、完谷不化、腹胀、久泻不止，或兼水肿。肾虚水泛证，是以肾阳虚衰，气化无权，水湿泛滥所致的证候为特征：全身浮肿，以下肢为甚，按之凹陷，小便短少，脐腹胀满，甚则阴囊水肿，舌淡胖大有齿痕，脉沉滑。此外，水气上逆，凌心射肺，还能出现咳嗽气喘痰鸣，不能平卧，咳痰色白质稀，心悸气短等水气累及他脏的证候。从临床症状看，虽然肾阳虚证和肾虚水泛证都有水肿，但水肿对于前者而言，属或然证，即可有可无，而对后者言，则属必备症状，若无水肿一症，肾虚水泛证的证候诊断即不能成立。肾阳虚证，只要具备了全身性功能减退和虚寒证象就可确诊，不必水肿（泄泻、阳萎、不孕）等兼证悉备。因此，肾虚水泛证有别于肾阳虚证的临证诊断应是以水气泛滥伴虚寒象为审证依据。

　　肾阳虚证与肾虚水泛证，就其病机病势而言，二者均有阳虚的病理机制，前者的主要病机是肾阳虚损，命门火弱，脏腑机体失于温煦，则阴寒内盛，功能减退。或气化不行，水气内停，或火不温土，运化失职，或命火衰微，生殖机能减退，精关不固。后者的主要病机是阳气虚弱，肾之气化失职，水液泛滥，开合不利，水气上逆，凌心射肺，并伴阳虚寒盛，不得温煦形体。前者病性属阴，属寒，属里，属虚，病位在肾，可涉及脾（泄泻）、膀胱（小便不利），常可进一步发展为肾虚水泛证。后者病性属阴，属寒，属里，属本虚标实（阳虚为本，水湿泛滥为标），病位在肾常可逆乘心肺（心悸，咳喘），水肿常反复发作。

　　肾阳虚证和肾虚水泛证，就其病史病程而言，肾阳虚证，多因先天不足，或年高阳气衰弱，或久病，房室不节，损伤真阳，或寒邪斫伤阳气等病因所致。肾虚水泛证，多有肾阳不足的病史，或由水湿内困，损伤肾阳，导致阳虚水泛。肾阳虚证，发病常较缓慢，病程长，较肾虚水泛证病情轻，肾虚水泛证，因以肾阳虚为病理基础，故病程较长，反复发作，肿势严重，较肾阳虚证病情重。

　　肾阳虚证，临床治疗宜温补肾阳，方用金匮肾气丸《金匮要略》）；肾虚水泛证，治疗宜温阳补肾，化气行水，方用济生肾气丸（《济生方》），正如《罗氏会约医镜》所云：“水肿者……治者补命门之火，使下焦之真气得行，始能传化；滋肾中之水，使下焦之真水得位，始能分清。故惟薛立斋加减金匮肾气汤，无有出其右者矣。肾为先天生气之源，峻补命门则元气复，而后天胃气生之有本，土旺能生金，且水安火息，肺气舒矣。是方实三经悉顾者也。后人用之必须重剂，始能注下，或汤药不顺，为丸服之，但桂、附须重，勿拘古方分量，相体而裁之，乃为善用。”

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