慢阻肺从肺饮论治

肺胀可视为肺饮病的一个症状

在《中医内科学》里，慢阻肺习惯被纳入“肺胀”范畴。肺胀之名首见于《灵枢·胀论第三十五》篇“肺胀者，虚满而喘咳”。“虚满而喘咳”的描述也确实符合肺胀的特点，但细读经文发现《内经》中的“肺胀”并非中医内科学的“肺胀”。

首先病因不同：“厥气在下，营卫留止，寒气逆上，真邪相攻，两气相搏，乃合为胀也”，这是《内经》“肺胀”的病因，与久咳、久喘、久哮、久痨、长期吸烟、复感外邪，肺系疾患反复发作、迁延不愈的病因差距甚远。其次病位不同：“黄帝曰：愿闻胀之舍。岐伯曰：夫胀者，皆在于脏腑之外，排脏腑而郭胸胁，胀皮肤，故命曰胀。”很显然，《内经》之胀病位在“脏腑之外”与肺胀病深及脏腑之病位（初在肺、继而脾肾、后及心）大相径庭。最后治法不同：《内经》曰“无问虚实，工在疾泻”，这样的治疗原则当然不能用于肺体用俱损、肺脾肾三脏虚损的肺胀病。至于《灵枢·经脉第十》中所讲“肺胀满”，字面上即有差异，而且是为经脉主病，“缺盆中痛”，甚则臂厥等绝非今日之内科肺胀病的主要特点。

由此可见，《内经》之“肺胀”有其名而无其实。基于经方学术的“肺胀”“喘证”乃是现代中医内科学的真正理论源头和立论依据。仲景对“肺胀”的论述主要见于以下文字：“上气，喘而躁者，属肺胀，欲作风水，发汗则愈”“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之”“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之”。不难看出，原文本旨“肺胀证”的理法方药核心其实都在于“水气”致病，与其说是“肺胀”，不如说是“肺饮”，肺胀仅是肺饮病的一个症状而已。

“太阳水寒之气”反映慢阻肺的病机实质特征

《黄帝内经·素问》反复提到“北方生寒，寒生水”“在天为寒，在地为水”。《素问·天元纪大论》讲到“太阳之上，寒气主之”。“五运六气学说”和“六经气化学说”均已阐明“太阳水寒之气”，其主旨在于“寒”“水”与“太阳”具有相同的本质，只是表象不同。这在仲景的方论中也多有体现，比如“病痰饮者，当以温药和之”的治疗原则，正是以“痰饮”的“水寒”本质为出发点。再如“脉弦数，有寒饮”，中医理论一般认为脉数为热，可见此处的“寒”是对应“水饮”的本质。又如“脉双弦者寒也”“脉偏弦者饮也”，可见“寒”与“饮”的脉象在本质上是一致的。另外，太阳病多恶寒，主方麻黄剂、青龙剂也着眼于水饮。仲景在“太阳病”篇有这样的论述：“伤寒十余日……但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也”，可见仲景认为“太阳”“伤寒”之结亦为“水结”。

从临床角度来看，气候寒冷常为慢阻肺急性加重的重要诱因。在我国，慢阻肺患病率北方高于南方，高原高于平原，发作、加重常见于冬季。这些均佐证了慢阻肺急性加重与“太阳水寒之气”息息相关。

“太阳与阳明合病”符合慢阻肺之临床表现

《伤寒论》“太阳与阳明合病”有“喘”的表现，而且多与“水寒”相关。譬如“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤”，又“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之”。“气化学说”认为肺属“阳明燥金”，《素问·示从容论》曰“咳喘者，是水气并阳明也”，这与《伤寒论》“太阳与阳明合病，喘而胸满”的论述不谋而合。又如《难经》所云“形寒饮冷则伤肺”及后世“水寒射肺”的说法，也与“太阳与阳明合病”的理论恰相吻合。据此分析，慢阻肺的慢性气道炎症所导致的黏液高分泌状态在病机本质上也可以认为是“水气并阳明”即水饮伏肺。

“肺饮病”之机转纵横反映慢阻肺不同发展阶段的病机特点

肺饮病以水饮伏肺为核心，病机在“水”“寒”“太阳”“太阳与阳明合病”间机转纵横。也就是说，这类疾病以“饮证”为本质，“水饮”有形时，以“痰饮”“悬饮”“溢饮”“支饮”“五藏饮”“水在五藏”等“饮证”论治，脉“弦数”，或“沉而弦”，或“浮而细滑”；“水饮”无形时，视为“水气并阳明”，咳、痰、喘并见；病机偏于“水”时，多见浮肿，甚至出现水气上泛神窍证候；偏于“寒”时，表现为畏寒肢冷、阳虚体痛的证候；偏于“太阳”时，多表现为慢阻肺急性发作初期如恶寒、发热、咳嗽、脉浮等。

而每一“机转”本身又有复杂的“变局”，正所谓“声不过五，五声之变，不可胜听也”；“味不过五，五味之变，不可胜尝也”（《孙子兵法》）。以太阳病为例，既有水气结聚而无形的“柴胡”诸证，亦有水气结滞有形时的“结胸”“痞证”诸方，还有“水瘀互结”“血不利则为水”“太阳随经，瘀热在里”“咸寒走血”的变局，其舌脉证随之皆有相应的变化。(崔红生 毕伟博)

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