国医大师孙光荣论“随证治之”

国医大师孙光荣, 出身于中医世家, 幼承庭训, 师承名医, 在临证58载之中积累了丰富的经验, 擅长治疗中医内科、妇科疑难杂症, 尤其是脑病、肿瘤、血液病、情志病、脾胃病以及带下病等疗效卓著。孙老师始终秉持中医药“以人为本、效法自然、和谐平衡、济世活人”的核心理念, 治学行医既讲求正本清源, 又善于开拓创新[1-3]。临床上以中和思想为指导, 时时强调“护正防邪, 存正抑邪, 扶正祛邪”;体现中和辨治特点, 认为临床思辨的重点不外“调气血、平升降、衡出入”;遵循中和思想组方用药, 以“三联药组”之功能按君、臣、佐、使结构组方, “遵循经方之旨、不泥经方用药”, 形成孙氏系列经验方[4-6]。

“观其脉证, 知犯何逆, 随证治之”语出《伤寒论》第16条, 条文原为“坏病”的治疗法则, 今已不限于此, 因其高度概括了中医临床辨证论治的全过程, 对中医诊治过程具有普遍的指导意义。其中, “随证治之”指的是通过患者症状、体征的表现, 证候的演变, 动态分析把握病因病机, 明之以法, 处之以方, 投之以药。孙老师在临证之中, 认为“随证治之”实际上就是概括了中医治法的精髓, 是针对“观其脉证”获知的“主证”“知犯何逆”把握的“主变”而抓的“主方”, 讲求个体化治疗[2,7,8]。对于如何择用有效方药“随证治之”, 孙老师深入研究并总结:“经方本是万方宗, 方证相符立见功。时方多是古验方, 究明方旨古今通。师承验方有奇效, 东南西北不相同。自拟新方要有据, 切勿杂糅乱糊弄。先定治则与治法, 君臣佐使井然从。最忌滥伐无过者, 扶正祛邪要适中。须知专病有专药, 从顺其宜力更雄。”并对其内涵逐一进行了阐述。

目前中医学界普遍认为, 经方是东汉张仲景所著《伤寒杂病论》 (宋代之后分为《伤寒论》《金匮要略》) 所记载之方剂, 是相对于宋、元以后出现的时方而言的。其中, 《伤寒论》方113首, 《金匮要略》方262首, 除去重复的, 共计178首方, 151味药。经方被后世医家称为“医方之祖”“方书之祖”, 张仲景也被尊为“医圣”。

经方是本, 是源[9], 因其组方严谨、药量精当、煎服讲究、针对性强、效如桴鼓, 具有“普、简、廉、效”的特点, 故后世医家大都是以经方为准绳, 或直接用经方, 或从经方中演变、延伸。

如何学习和运用好经方一直是中医学界所关注和探讨的问题。孙老师提倡“万方宗经, 学用并行”, 在学与用中及时发现问题, 在问题中深化学习, 在学习中思考借鉴, 在借鉴中创新认识, 学以致用以求临床最好疗效。历代名医运用经方有其独到的见解, 对于学习和运用经方有着重要的参考价值, 尤其是对名医大师运用经方验案的学习, 可以起到事半功倍之效, 不失为学习经方的一条捷径。

经方的核心理论是方证对应, 方与证是经方运用的关键[10]。孙老师认为, 方证对应是经方制方的主要原则, 讲求“有是证必用是方”, 临床上运用起来既简单又有效。如《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》言:“伤寒五六日, 中风, 往来寒热, 胸胁苦满, 默默不欲饮食, 心烦喜呕, 或胸中烦而不呕, 或渴, 或腹中痛, 或胁下痞硬, 或心下悸, 小便不利, 或不渴, 身有微热, 或咳者, 小柴胡汤主之。”并且强调“但见一证便是, 不必悉具”, 只要出现其中一二主证就用该方治疗, 不必等到所有症状都出现。类似这样严谨的方证对应关系在《伤寒论》和《金匮要略》中随处可见, 如“发热而呕者, 小柴胡汤主之”, “呕而胸满者, 吴茱萸汤主之”, 桂枝汤证“汗出, 脉浮缓”, 麻黄汤证“无汗, 脉浮紧”。

经方是源, 时方是流。如小柴胡汤与逍遥散, 四逆散与柴胡疏肝散, 伤寒三承气汤与温病诸承气汤等, 脉络清晰、源流分明[11]。时方虽是流, 但也是经过反复验证的古方, 既创造性地彰现了经方的特色, 同时又扩大了经方的应用范围, 是对经方的补充完善, 临床处方时不可不重视。如医家张元素谓九味羌活汤“冬可以治寒, 夏可以治热, 春可以治温, 秋可以治湿”, “视其经络前后左右之不同, 从其多少大小轻重之不一, 增损用之”。

时方多以阴阳五行、脏象、经络、运气等为核心理论, 更强调对疾病病因病机的认识[12]。特点是方剂名表示效用者多 (如咳血方、枳实消痞丸、玉屏风散、当归补血汤、清络饮、清暑益气汤等) , 功效经络脏腑化 (如导赤散、泻白散、易黄汤、实脾散、平胃散、龙胆泻肝汤、温胆汤等) , 结构较为松散, 药物加减多变, 照顾面较广[11]。

无论是经方还是时方, 都应强调从临床出发, 为临床服务。究方义, 明方旨, 既对经方有扎实的基础, 又对时方有足够的研究, 如此才能古今相通, “经”“时”结合。

由于东西南北气候不同、地域不同、民族文化差异、用药习惯不同, 出现了不少验方, 有些也称秘方。《简明中医辞典》解释:验方是指有效验之方药。广义上, 经方、时方和专方大都是经临床验证有效者, 也都可称之为验方[13]。如苗医、瑶医、壮医、羌医、藏医、蒙医等, 均形成了地区独特的医药特点;民间祖传的奇效验方, 如医治蛇伤的“季德胜蛇药”、用于伤科的“曲焕章百宝丹”等;各个医家在数十年临床积累下来的遣方用药习惯, 形成了其独特有效的验方, 经医家本人或徒弟门人总结整理, 后人继承, 有些还形成了门派。

验方是许多医家和人民与疾病斗争留下来的宝贵经验, 虽然有些并非名家论著, 但却代代相传, 屡试屡验。作为服务于人民健康事业的医者, 应该多拜读医著, 多拜师学习, “博采众方”, 汲取其精华。

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