国医大师孙光荣论“随证治之”

由于临床疾病复杂多变, 习得的方药可能并不符合患者的病情, 《医学源流论·出奇制病论》对此深有感触:“病有经有纬, 有常有变, 有纯有杂, 有正有反, 有整有乱。并有从古医书所无之病, 历来无治法者, 而其病又实可愈。”故而, 并非不可自拟新方。

《医学源流论·出奇制病论》指出:“既无陈法可守, 是必熟寻《内经》《难经》等书, 审其经络、脏腑受病之处, 及七情、六气相感之因, 与夫内外分合, 气血聚散之形, 必有凿凿可徵者, 而后立为治法。或先或后, 或并或分, 或上或下, 或前或后, 取药极当, 立方极正。”《医学源流论·方剂古今论》云:“圣人之制方也, 推药理之本原, 识药性之专能, 察气味之从逆, 审脏腑之好恶, 合君臣之配偶, 而又探索病源, 推求经络。”故而, 自拟新方当学习前人, “取药极当, 立方极正”, 深入病机, 考虑周全, 才能游刃有余。否则只会冒昧施治, 药物杂糅, 盲目堆砌, 贻害无穷矣。

孙老师躬身力行, “勤求古训”, 结合自己多年的临证经验, 创立了以“中和”为核心的医学流派, 以中和思想组方用药, 以“三联药组”之功能按君、臣、佐、使结构组方, 追求中药相须、相使、相畏、相杀减毒增效功能最大化, “遵循经方之旨、不泥经方用药”, 形成孙氏系列方。如以小柴胡汤为核心化裁之“孙光荣扶正祛邪中和汤”, 以射干麻黄汤为核心化裁之“孙光荣化痰降逆汤”, 以甘麦大枣汤为核心化裁之“孙光荣安神定志汤”, 以理中丸为核心化裁之“孙光荣益气温中汤”, 以苓桂术甘汤为核心化裁之“孙光荣涤痰镇眩汤”等[5], 均结构严谨, 有依有据, 诚可给新一代的中医临床执业者以启迪。

治则即治疗疾病的法则, 是指导治法的总则。治法是在治则的指导下确立的具体措施和方法。治则在先, 高度抽象, 注重整体;治法在后, 内容具体, 针对性强。孙老师认为, 治疗总则不外正治、反治、扶正祛邪、补偏救弊、因人因时因地制宜、调平阴阳、水火相济等内容[14]。中医治法主要包括药物和非药物 (如针刺、艾灸、推拿、拔罐、手术正骨、饮食、气功、五禽戏、八段锦、太极拳等) 手段。此处仅言方药。

方从法出, 法随证立。治则与治法是沟通疾病证候与方药之间的桥梁, 故而, 要使投出的方药直达病所, 就必须先确定使用什么治疗原则、采用何种治疗方法。“随证治之”的最终目的也即是确立针对性的治疗方法, 既考虑原来的治疗方法, 又重点考虑变化的病证, 两相兼顾, 从而确立治则与治法。《医学心悟·医门八法》高度归纳总结前人经验, 明确提出治疗八法, 曰:“论治病之方, 则又以汗、和、下、消、吐、清、温、补八法尽之。……病变虽多, 而法归于一。”

药有个性之专长, 方有合群之妙用。方剂具有多成份、多环节、多途径、多层次的综合协调作用, 使其治疗范围较广, 可弥补单味药物治疗势单力薄的缺点, 并能调和药物的毒性, 避免或减少不良反应。

方剂的组成有一定的法度, 应按照“君、臣、佐、使”的组方原则。《素问·至真要大论》云:“主病之谓君, 佐君之谓臣, 应臣之谓使。”方中的主药喻之为君, 辅助药喻之为臣, 中和调节药喻之为佐, 引经入络药喻之为使。《神农本草经》进一步补充:“药有君臣佐使, 以相宣摄合和。”一般处方用药多在四种以上, 均按此四项配伍, 即使少于四种药或多至二三十种, 亦不能离此法则。否则漫无纪律, 方向不明, 即前人所批判之谓为“有药无方”。

大道至简, “邪正”而已, 邪与正的关系既对立又统一[15], 正如《素问·通评虚实论》所说:“邪气盛则实, 精气夺则虚。”“正气存内, 邪不可干” (《素问·刺法论》) , 正能胜邪则病退;“邪之所凑, 其气必虚” (《素问·评热病论》) , 邪盛正衰则病进。

扶正和祛邪的关系既相反相抑, 又相辅相成, 是辨证的统一[16]。虚宜扶正, 使正气加强, 以抵御和驱逐病邪, 正足邪自去;实宜祛邪, 使邪气祛除, 以减少对人体正气的侵犯和损伤, 邪去正自安。若虚实混杂, 单纯“扶正”, 恐助其邪, 使邪益盛;单纯“祛邪”, 虑其虚证, 犹恐诸病蜂起, 故“扶正”“祛邪”双管齐下方为上策。或扶正以达到祛邪之目的, 或祛邪以达到扶正之目的, 或两者并行兼施以达到双向调节之良效, 使机体最终达到“阴平阳秘”的和谐状态。但切记要以“中和”为度, 莫好大贪功, 反致滥补、滥伐。《医学源流论·用药如用兵论》就曾针对滥用药物的情况, 警示后人说:“兵之设也以除暴, 不得已而后兴;药之设也以攻疾, 亦不得已而后用。”孙老师强调“中和”, 其意在此。

专病专方是对疾病全过程的特点与规律进行概括与抽象, 抓住核心病机进行论治, 是专门针对某种疾病有独特功效的方药[17], 如《兰台轨范》所言:“一病必有主方, 一病必有主药。”专病专方是辨证论治的升华, 因专病专方最开始也是辨证论治过程中提炼的, 故形成“专病专方”后也就发展和丰富了辨证论治的内容, 并没有背离其精神[18]。实际上, 专病专方与辨证论治就是辨病与辨证的关系[17]。

专方主要针对三种情况:疾病名、主证、理化检查的阳性结果[13], 具有可重复性、专门化、标准化、规范化的特点。如消瘰丸治淋巴结核、四神煎治鹤膝风、黄芪桂枝五物汤治血痹、小建中汤治胃痛、千金苇茎汤治肺痈、强肝汤治慢性肝炎、加味活络效灵丹治宫外孕、青蒿素治疟疾、雷公藤治类风湿病等[17,19]。然这种一方一病、对号入座的做法显然有其局限性, 故岳美中教授指出:“中医治病, 必须辨证论治与专病专方相结合。”[19]任应秋教授也曾说:“所谓专病, 也并不是孤立静止的, 是变化和运动着的。所以在专病专药的运用中, 若不注意先后的阶段性, 不顾轻重缓急, 一意强调固定专药, 也是不对的, 较妥善之论治是与辨证相结合的。”[20]

“从顺其宜”的治疗思想是孙老师据《中藏经》最早总结而来的, 如《中藏经·论诸病治疗交错致于死候第四十七》曰:“大凡治疗, 要合其宜。”《中藏经·水法有六论第十五》曰:“病者之乐慎勿违背, 亦不可强抑之也。如此从顺, 则十生其十, 百生其百, 疾无不愈矣。”《中藏经·火法有六论第十六》亦曰:“温热汤火, 亦在其宜, 慎勿强之。如是则万全万当。”

具体说来, “从顺其宜”就是治疗手段要合其宜、用药组方精当合宜、给药途径要合其宜, 一切要因时、因地、因人而宜, 才能达到疗效力雄的目的。

深研孙老师有关“随证治之”的歌诀, 要能达到“力更雄”的境界, 仅仅照搬经方是不够的, 仅仅依赖师门或自己的经验方也是不够的, 中医“随证治之”的方法是先进的、科学的、丰富多彩、效验如神的, 关键是要有真功夫:一是要遵从并牢记经方, 二是要储备师门和多家验方, 三是要遵循“中和”思想而精准确定治则治法, 四是要善于因人因时因地制宜。