论中药的量与效

•仲景用药悉据辨证，一方多用则全在药量的调整，而药量大小又依病情需要而定，可谓灵活多变，毫不拘泥。

•近年来关于中药量效关系研究主要包括基于数据挖掘、临床用药经验以及基于中药有效成分含量找出其物质基础及量效关系等方法。

众所周知，取得临床佳效的前提是组方合理、用药得当。这不仅涉及药物的选择，而且还关乎药物的用量及其配比。有学者通过研究发现，中药剂量变化对疗效产生的影响大致有四个方面：一是量变致新，即在某一剂量范围内，方药随着剂量的改变而疗效会更好；二是量变致平，即超过一定的效应量，即使再增加用量，疗效也不会发生明显变化；三是量变致反，即由剂量改变产生的药物双向调节作用；四是量变致毒，即方药剂量超过一定范围后，会产生毒副作用。业内为此甚至有“中药不传之秘在于量”的说法，并一直困扰着中医学的临床与教学。兹对中药的量效关系作一粗浅探讨。

仲景用药示范

《伤寒杂病论》被后世称为“方书之祖”，不仅因其方药精当，更因其用量考究，锱铢必较，其法度对后世医家影响甚大。关于药量的选定，该书有多种做法：

一是药味相同，因药量调整而方名变更、主治变化。在仲景看来，药量调整其方已变，因而出现同方异名。如桂枝汤主治太阳中风证，桂枝增加二两后更名为桂枝加桂汤，以主治奔豚气；芍药加倍后更名为桂枝加芍药汤，则主治少阴腹满时痛证。再如小承气汤主治阳明腑实证，方中厚朴增加五两、枳实增加二枚后名为厚朴三物汤，主治气滞腹部胀满便秘；大黄增加二两、枳实增加一枚后名为厚朴大黄汤，主治支饮兼腹满、大便秘结。又如半夏泻心汤主治寒热互结之痞证，甘草增加一两后更名为甘草泻心汤，以主治胃气虚弱之痞证。另有桂枝麻黄各半汤与桂枝二麻黄一汤、桂枝去芍药加附子汤与桂枝附子汤、四逆汤与通脉四逆汤、抵当丸与抵当汤等，均属药同量异而名易、主治有变者。

二是药量选定以病情等为据。如生姜在治疗血虚寒厥的当归四逆加吴茱萸生姜汤中用至半斤，在主治虚寒里急的小建中汤中、主治外寒内热的大青龙汤中用至三两，在主治太阳轻症的麻黄桂枝各半汤则用一两。但又不尽然，如附子在治疗风湿留着肌肉的桂枝附子汤、去桂枝加白术汤中用三枚，而在治疗阳衰危重症的四逆汤、真武汤、白通汤等方中仅用一枚，其意在水火两衰、心肾交惫之际，回阳太猛易致伤阴。此外，药质重者量大，质轻者量轻，如生石膏、赤石脂等用量较大，花叶之类用量较小。例外者则如旋覆代赭汤中代赭石不过一两，而旋覆花却用至三两。

三是药量因证候环境不同而悬殊。如石膏在白虎汤及白虎加人参汤中均用一斤，在麻杏石甘汤中石膏用量为半斤，而在麻黄升麻汤中只用六铢；生地黄在防己地黄汤中用二斤、炙甘草汤中用一斤、百合地黄汤中用了一升；桂枝在桂枝甘草汤中用至四两，肾气丸中用一两，五苓散中用半两，桂枝二越婢一汤用十八铢；大枣在炙甘草汤中用三十枚、十枣汤中用十枚；桃仁在桃核承气汤、大黄牡丹汤中均用五十枚，在鳖甲煎丸中只用二分。

由此可见，仲景用药悉据辨证，一方多用则全在药量的调整，而药量大小又依病情需要而定，可谓灵活多变，毫不拘泥。至于用药配比，仲景并未提出严格要求，而后世不少医家的体会是，对其组方用量不宜轻易更动，以遵方守量为佳。只是应注意，由于仲景方中药量单位不统一，如斤、两、分、铢、升、斗、方寸匕、钱匕、个、枚、尺、合等，而由于认识不一，折算有异，为后世用药定量带来诸多争议与不便。

后世用药体会

张元素曾言“仲景药为万世法”。仲景之后，历代以其方药为圭臬，并根据所处的时代及自身的实践，在方药研究上取得了显著进步，突出表现在：药物品种大量增加，临床用药的选择范围得以拓宽；挖掘出民间大量的验方、单方；对药物性能有更进一步的认识；基本确定了药物用量的大致范围，认识到病重药轻难奏效，病轻药重易伤人，即如《证治要诀》言：“药病须要适当。假使病大而汤小，则邪气不屈……犹以一杯之水，救一车薪，竟不得灭，是谓不及。”

关于用量，一些时方名方每有不同寻常之处，无论大小都体现出了组方者的圆机活法、匠心独运。其量大者，在张锡纯的自创方中相当常见，他在《医学衷中参西录》“论用药以胜病为主不拘分量之多少”专论中，认为：“用药所以除病，所服之药病当之，非人当之也（唯用药不对病者则人当之而有害矣）。乃有所用之药本可除病，而往往服之不效，间有激动其病愈加重者，此无他，药不胜病故也。病足以当其药而绰有余力，药何以能除病乎？”为此临证常见重用生石膏、熟地黄、山药、山茱萸、赭石等三至四两。另有镇肝熄风汤用牛膝一两，意在引血下行、折其亢阳。此外王清任的补阳还五汤，黄芪用至四两，旨使气旺而血行。

其量小者，如《和剂局方》的人参败毒散，《寓意草》谓其“用人参三五七分入表药中，少助元气以为驱邪之主，使邪气得药一涌而出，全非补养虚弱之意也。”再如《外科证治全生集》中的阳和汤，用大量熟地（一两）配小量麻黄（五分），则补血而不滞腻，通络而不发表。又如《医学衷中参西录》中的定心汤，方中用乳香、没药各一钱，意在补心血、敛心气、安心神的同时，佐以流通气血而不滞。还如《傅青主女科》中的完带汤，以柴胡（六分），陈皮、黑芥穗（各五分）之轻，配白术、山药（各一两）之重，岳美中认为“大者补养，小者消散，寓补于散，寄消于升，用量奇而可法，不失古人君臣佐使制方之义。”

有关细辛的用量，一直存有争议。仲景方中用量在一至六两，而宋代陈承《本草别说》谓“若单用末，不可过一钱，多则气闷塞不通则死”。受此影响，其后竟成“辛不过钱”之训，《中国药典》即规定用量为1~3g。但对此持疑者不少，如近代章次公认为“此仅可以论末药，而不可以论汤药。细辛入汤剂，钱许无妨”。河北省名老中医刘沛然的《细辛与临床》中，细辛更是用至10~200g不等。

量效关系研究难点

在保证安全的前提下，用最小的药量获取最佳的疗效，是中医学千百年来一直追求的目标，也是研究的一个难点。其难主要在于其间的关联因素太多，复杂程度超出想象，诸多的变量会产生难以尽数的变化。

药之差异中药大都源于天然，禀受天地阴阳之气而具有某种气味之偏。在其成为药材用于治疗的过程中，药量要受诸多因素的影响，如药材质量，与品种、种植、产地、采收、炮制等都有关联；再如药物配伍，相互间关系错综复杂；又如煎煮方法，涉及用具、浸泡水量、煎煮火候与时间、煎出量、煎煮次数等；还有服药方法，仲景所用即有日一服、日二服、日三服、日五服、日六服、日十服、日夜连服、顿服、少少频服、少少含咽等方法。

人之差异辨证论治具体表现为“三因制宜”的个体化治疗。就具体治疗过程而言，与个体相关的如性别、年龄、体质、性情、饮食、作息、环境、地域，甚至于文化程度，以及现病的病因与诱因、发病季节、发病时间、急缓轻重等，无不对疾病的诊疗产生影响，药量也应考虑随之调整。

近些年来，中药的量效关系日益受到重视，开展的大量相关研究的主要方法包括：一是基于数据挖掘，即通过对文献中以往用药经验的梳理，推导出剂量与功效的关系，但其仅是对个别医家或个别方剂的总结，代表性不足；二是基于临床病证，即以临床为出发点，通过对名老中医临床用药经验的分析，找出量效的关联与特点，但存在周期较长、干扰因素多、伦理限制等问题；三是基于效应物质，即从中药有效成分含量入手，找出其物质基础及量效关系，但由于中药具有多成分、多途径、多靶点的特点，又是在组方环境下发挥的综合性作用，相互间发生的反应与变化难以控制、不计其数，研究工作量巨大，且结果往往出现与临床用药不一致的现象。

综上所述，通过长期临床实践，中医学对于许多常见病证已摸索出一个基本的药量规律，但此量并非普适，尤其是一些疑难病证。历代医家为此尝试超常规用药并积累了大量经验，应用时却又大都难以复制与推广。而现代有关中药剂量的研究，绝大部分还属于描述性和验证性研究，远未形成现代意义上的中药剂量确定体系，对临床的指导作用非常有限，且研究中也还存在着诸多困惑与难题，如示范方药量效关系研究对形成方药剂量理论的局限性，剂量范围的扩大带来潜在临床用药安全的问题，剂量范围的扩大应用与药材资源紧缺的矛盾，源于各个层面的海量、复杂数据的整合利用分析问题等。由此看来，中药用量欲做到精细精准、量效明了，还有很长的路要走。（朱光  河南中医药大学）