叶天士逐月养胎法发微

叶案中逐月养胎法论述

搜罗叶案，提炼治验，阐理在前，案附于中，方药罗列，一一言明，整理叶氏依循逐月养胎之法，疗胎前诸疾之经验，以供临证参考。

妊娠一月，足厥阴肝司胎

十月养胎，始于足厥阴肝。遍观叶案未有妊娠一月堕胎、伤胎之例，故难明此月摄养防治之法，盖俟时胎孕之初，症状未显，孰为难辨，故少有案也。《临证指南医案·淋带》云“女人以肝为先天也”、《未刻本叶氏医案》谓“凡女科杂病，偏于肝者居半”，女子以肝为要，肝主疏泄而司血海，胞宫胎孕，以血为用，肝对胞宫的生理功能有重要调节作用。

叶氏于妊娠期深谙“肝司胞宫”之意，重视肝在妊娠生理周期的作用。《女科经纶·嗣育门·十月养胎始于足厥阴肝木》云“人自受胎于胞门，则手足十二经脉，其气血周流，俱以拥养胎元”，逐月养胎经脉俱养之，不过各有所主月份也。叶案非肝司胎之月中亦屡见肝脉影响妊娠病理生理的论述，观叶案妊娠期肝之为患，一则虚而胞宫失养，二则气机失和冲乱，如《临证指南医案·胎前》程二六案云“殒胎每三月，是肝虚”，程案载“娠八月，形寒气逆，神烦倦无寐，乃肝阳乘中之征”等，如秦天一诠曰：“因肝藏血，血以护胎，肝血失荣，胎无以荫矣。肝主升，肝气横逆，胎亦上冲矣。”

足厥阴肝虽司妊娠一月，然其病非止于此月，观叶氏妊娠诸案，肝虚则补之，选药人参、阿胶、当归、白芍、桑寄生、女贞子、熟首乌、川芎等，至于川芎等活血药，则遵“有故无殒，亦无殒也”而用；肝气逆乱，郁则疏之，化热则清，选药如黄芩、山栀等。

妊娠二月，足少阳胆司胎

妊娠二月名始膏，足少阳胆脉养之。胆为清净之府，性喜宁谧恶烦扰，徐之才逐月养胎法云妊娠二月“居处必静，男子勿劳”。夫相火寄于肝胆，扰之则动，燔灼成疾，《临证指南医案·胎前》朱案云“就怀妊恶阻，按徐之才逐月安养，亦在足少阳经，正取清热养胎，况肝胆相火内寄，非凉剂无以和平”，叶氏遵“古人治病，以偏救偏”，用金石斛、黑山栀、茯苓、半夏曲、橘红、竹茹、枳实组方，清畅热郁，通利胆腑，调和胃气。

妊娠三月，手厥阴心包司胎

妊娠三月，手心主脉养。《灵枢·经脉》载：“心主手厥阴心包络之脉”，历数近年面世汉代医书，马王堆医帛和张家山医简等所述经脉均为十一条，并无手厥阴心包经，新近出土“天回医简”是唯一一部描述了十二条脉的医书，故心包养胎之论尚需深究。心主配心，代心行事，徐之才逐月养胎法云：“手心主内属于心”（《备急千金要方·养胎第三》）。《临证指南医案·胎前》载某案“怀妊百日，丙丁养胎，胎热从戌亥时升，耳前赤痱刺痛，当养阴制火”，心与小肠相表里，小肠为丙火，心为丁火，汪昂谓“十二经中，唯手厥阴心包、手少阳三焦经无所主”，而叶氏将此二经脉融于丙丁之中。十二时辰配脏腑，戌时属心包，亥时属三焦，病起有时，根邸可明。以细生地、茯神、生白芍、建莲、桑叶、钩藤组方，清心热养阴分。

妊娠四月，手少阳三焦司胎

妊娠四月，手少阳三焦养之。徐之才逐月养胎法云“手少阳内输三焦，四月之时，儿六腑顺成，当静形体，和心志，节饮食”（《备急千金要方·养胎第三》）。三焦者，水谷之道路，主持诸气，疏通水道。叶案中妊四月案甚少，《临证指南医案·胎前》载某案“怀妊百日，丙丁养胎”，将手厥阴心主与少阳三焦合为一案，此案不拘于月份，而以所养经脉分析。《眉寿堂方案选存》载：“怀妊四月，腹大如足月，足跗浮肿，得血下洞泄而来。”此案从阳明论治，未言及手少阳三焦。

妊娠五月，足太阴脾司胎

妊娠五月，足太阴脉养之。脾为气血生化之源，荣养胎孕，脾主统摄，稳固胎气。叶氏于妊娠之治尤重脾胃，秦天一诠解叶案谓：“胎气系于脾，如寄生之托于苞桑，茑与女萝之施于松柏，脾气过虚，胎无所附，堕滑难免矣。”叶案之中妊娠五月医案颇多，且最切逐月养胎之论。叶氏妊娠五月自脾养胎疗疾特点有二：一是脾胃合论，未必细究。叶氏有云“太阴不运，阳明愈钝”，二者相辅相成，《临证指南医案·胎前》谢案载：“始而热入阴伤，少腹痛，溺不爽，秋暑再伤，霍乱继起。今不饥不食，全是胃病，况怀妊五月，胎气正吸脾胃真气，津液重伤，致令咳逆。”以脾胃合而论之，立法通胃补脾，养阴益气选用人参、知母、炒麦冬、木瓜、莲子肉、茯神组方。二是脾脏以升为健，固摄为用。《未刻本叶氏医案》载：“娠五月，足太阴司胎，太阴与阳明为表里。阳明隶乎冲脉，冲脉空虚，是以易于堕胎，法宜固之升之。”以人参、菟丝子、杜仲、焦术、条芩、禹余粮、白薇、湘莲达健脾固摄之效。观妊娠五月叶案，补脾选炙甘草、人参、白术等，固摄择菟丝子、杜仲、禹余粮、湘莲、生地炭等，健脾用焦术、茯神等。

妊娠六月，足阳明胃司胎

妊娠六月，阳明司胎。《温病条辨·保胎论一》中指出：“每殒胎五、六月者，责之中焦不能荫胎。”胃为水谷之海，多气多血之乡，胃虚则胎失其养，气逆则恶阻减食，秦天一诠解叶案谓：“至于胃为水谷之海，妊妇全赖水谷之精华以养身护胎，故胃气如兵家之饷道，不容一刻稍缓也。”叶氏于妊娠六月之治，要在胃腑，其特点有二：一是胃腑体阳用阴，以通为常。《眉寿堂方案选存》载：“脉左右弦，身麻肢冷，脘中胀闷，不饥吞酸，由中虚肝气内动之故。五六月当脾胃司胎，又体质不受苦寒，非清火破泄气分之治所宜。”该案用人参、枳壳、生姜汁、半夏、桔梗，皆是理气通腑畅滞之品，又合补益之药，通而不伤。《临证指南医案·胎前》载胡案：“怀妊六月，阳明司胎，闪动络脉，环跳痛连腰膂，最妨胎气。”挫闪气滞，伤动络脉，活血理气为法，用归身、桂枝木、炒杞子、炙草、羊胫骨补虚理滞，然虑及月份，又加白茯苓一味通胃阳。二是甘凉益胃。吴鞠通谓：“盖十二经皆禀气于胃，胃阴复而气降得食，则十二经之阴皆可复矣。欲复其阴，非甘凉不可。”妊娠之时阴血聚于下，阳气浮于上，胎体渐长，而气机失和，故易化热伤阴。《眉寿堂方案选存》载：“痛由背绕肋，胀至胃脘，停住不移。妊交六月，阳明司胎。阳升气阻于络，斯为痛胀宿恙，当春半而发，脉弦搏鼓指。胃为阳腑，和阳以苦味之流行，仍佐宣利气分郁遏为治。”虽云苦以通阳，宣利为治，然其立方金石斛、鲜竹茹、黑山栀、老苏梗、化州橘红、香附汁，仍有甘凉之品。《临证指南医案·胎前》某案曰：“怀妊，痢滞半月，胃阴既亏，阳气上逆，咽中阻，饮水欲哕，舌尖红赤。津液已耗，燥补燥劫，恐阴愈伤而胎元不保。议益胃和阳生津治之。”药用熟地、乌梅、白芍、山药、建莲、茯苓，用川石斛煎汤代水，酸甘化阴，通阳益胃。

妊娠七月，手太阴肺司胎

妊娠七月，手太阴脉养。《诸病源候论·卷四十一·妇人妊娠病诸候上·妊娠候》载：“手太阴者，肺脉，主皮毛。七月之时，儿皮毛已成，故手太阴养之。”秦天一谓：“其余有邪则去邪，有火则治火，阴虚则清滋，阳虚则温补。随机应变，无所执着。”肺为娇脏，不耐邪侵，清肃之体，性主乎降。《临证指南医案·胎前》某案言：“气逆壅热于上，龈肿喉痹，胸闷腹肿。七月太阴司胎，法宜宣化清上。”热壅上焦，治以宣化清上，选用川贝、牛蒡子、连翘、苏梗、杏仁、花粉、菊花、橘红。其中苏梗一味有降气之功，具安胎之效，为叶氏常用之品。钱三九案云：“今经停四个月，左脉弦滑流动，乃为妊象。此气急脘痞咳嗽，热气上乘迫肺之征。”时月未符，然病在于肺，清金平气立法，此案潘名熊《叶案括要》有歌曰：“胎前咳嗽，热伤肺阴，勿得碍下，只可清金，桑贝栀骨，陈茯桔甘。”观妊娠肺系之治，降气、清宣、滋阴诸法，合轻清娇脏之治，而又兼顾妊期安胎之要。

妊娠八月，手阳明大肠司胎

妊娠八月，手阳明脉养。《诸病源候论·卷四十一·妇人妊娠病诸候上·妊娠候》载：“八月之时，儿九窍皆成，故手阳明养之。”妊娠八月虽有数案，然无言及阳明大肠者。《临证指南医案·胎前》程案云：“怀妊八月，子肿，腹渐坠。正气虚弱，补剂必须理气，预为临产之算。”汪案载：“娠八月，胎动不安，脘闷不饥。宜凉血调气，可以安适。”其案未有专从阳明大肠论治者，唯二案选药广皮、大腹皮、苏梗、橘红等，或有通利腑气之功，似与肠腑有所关联。

妊娠九月，足少阴肾司胎

妊娠九月，足少阴养之。然肾为先天之本，脏腑根邸，胞络者，系于肾，故司胎必究肾。陈士铎云：“逐月养胎，古人每分经络，其实不能离肾水以养之也。故肾水足而胎安，肾水缺而胎动，又必肾火动而胎始不宁。”《临证指南医案·胎前》王案首诊：“先寒后热，咳呛，是春月风温肺病，风为阳邪，温渐变热，客气着人，即曰时气。怀妊九月，足少阴肾脉养胎，上受热气，肺痹喘急，消渴胸满，便溺不爽，皆肺与大肠为表里之现症，状若绘矣。”病发九月，然为肺疾，遵急则治标，缓则治本，“议以清肺之急，润肺之燥，俾胎得凉则安，去病身安，自为不补之补”，二诊方“养肝阴，滋肾液为治，稳保胎元，病体可调”，以复脉去桂、麻、姜、枣，加天冬、知母、子芩。余未见妊娠九月案也，然观叶氏妊娠补肾治法，常用药味如生地、天冬、阿胶、女贞茯神、鹿角霜、肉苁蓉、枸杞子、沙苑子、桑寄生等，或可供临证择用。

妊娠十月，足太阳膀胱司胎

《脉经·平妊娠胎动血分水分吐下腹痛证第二》言“十月足太阳脉养”，当自太阳膀胱养之，然十月临产，无叶案所可佐治法方药，故此处不赘。

逐月养胎法理详而备，然历代多乏佐证，然叶氏诸案，每有论及，或可为此法临证有所借鉴。秦天一谓叶氏胎前治法：“学人更能引而伸之，触类而通之，安胎之法，可一以贯之，无余蕴矣。”（姚鹏宇  山东省名老中医药专家陶汉华传承工作室）

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