林毅治疗顽固性呃逆验案

林毅是广东省中医院教授，全国名老中医，中华全国中医外科学会乳腺病专业委员会主任委员。从医40余载，德艺双馨，学验俱丰，在诊治疑难杂症方面积累了丰富经验。笔者有幸随师侍诊，现撷其治疗1例长达20余年顽固性呃逆验案，介绍如下。

患者，女，39岁，2006年4月8日初诊。反复呃逆20年，加重半年。患者l8岁始发呃逆，反复发作，2005年l0月无明显诱因症状加重，呃逆频发，11月7日起呃逆连连，彻夜难眠，严重影响生活质量，曾至广州各大医院名医门诊或住院治疗，经检查心肝脾肺肾各脏器及食道均无器质性疾病，未能作出明确诊断，归于神经官能症范畴。经中西医各方治疗，症状未能缓解。因每于乳房胀痛后出现呃逆，由消化科转至乳腺科，就诊于林教授。诊见：患者面色潮红，精神抑郁，烦躁易怒，胸腹痞闷胀痛，呃逆不止，声音重着，喜叹息，咽中如有异物堵塞感，恶心欲呕，食欲尚可，彻夜不眠，大便秘结，数天1次，涩滞不爽，欲解不得，且经前症状重于经后，月经周期规则，经行腹痛、夹血块，舌红、苔腻，脉弦细。诊为呃逆，证属肝脾不和，气机逆乱。治以疏肝行气为主。处方：柴胡、路路通、穿山甲(先煎)各10g，王不留行、赤芍、郁金、青皮、枳壳、瓜蒌、槟榔、莱菔子、厚朴各15g。3剂，每天1剂，水煎服。取白芥子、紫苏子、莱菔子、吴茱萸各60g，炒热、布包，局部热熨。同时，与患者倾谈，并教其逍遥健乳功锻炼。二诊：精神明显好转，面带微笑，呃逆、乳胀均缓解，服药后当晚即可入睡，之后每晚均可一觉睡至天亮，大便每天3 4次，舌脉同前。上方去厚朴，加紫苏梗15g，继服4剂。余法同前。药后复诊：偶发呃逆，已无双乳胀痛，纳眠佳，二便调，嘱以六味地黄丸巩固疗效。5月8日随访，患者症状未复发，仅在月经前间断呃逆半小时，后自愈。

按：本例病情缠绵不愈长达20年之久，林教授一诊治之，如中矢之的，当天即见效，7天不复发，已初步治愈此病。笔者求教于林教授后，总结体会如下。

辨病与辨证相结合呃逆以气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，令人不能自制为主症。其主要病位在膈，论治多责之于胃。本病主要病机为胃失和降，胃气上逆动膈。治以和胃降逆止呃为主，一般患者疗效较好，但对顽固性呃逆患者有时很难奏效。患者曾屡服中西药，中药皆为重镇、降逆、止呃之品，如旋复代赭汤、橘皮竹茹汤、丁香柿蒂汤之类，西药则以黛力欣、佳乐定、莫沙必利、吗丁啉等镇静剂、胃动力药，符合呃逆的治疗原则，但无法取效。林教授认为，治疗本病重在辨证。据患者母亲介绍，患者平素性格内向抑郁，自卑心理较重，长期持续的精神刺激，引起气机逆乱。肝失畅达，故而气郁，遂胸腹痞闷胀痛，喜叹息，乳房胀痛； “思则气结” ，伤神损脾，故而烦躁易怒，彻夜不眠；肝气横逆，克犯脾胃，脾主运化水湿之功受阻，则内生痰湿，痰滞气阻于喉中，出现咽中如有异物堵塞感，胃夹痰上逆则生呃逆，而脾主升清，胃主降浊，清气不得升故而出现恶心欲呕。大便秘结，数天1次，涩滞不爽，欲解不得，为气机郁滞，通降失职，使糟粕内停，不能下行所致，为气秘，属实证便秘。气为血之帅，气机逆乱，无以载血，且久病亦入络生瘀，故而经行腹痛，有血块。经前血充气盛，故而诸症加剧，经后可稍缓解。患者久呃不愈，思想负担极重，恐惧之心顿生， “恐伤肾” ，久病及肾，肾不纳气而气机上逆，又加重了呃逆。本病病机为肝脾不和，气机逆乱；病理产物为痰饮、瘀血；病位在肝脾(胃)肾；肝脾(胃)不和为标，肾不纳气是本。

《素问·阴阳应象大论篇》说： “治病必求于本” 。“本”当指疾病的病机而言。由于病机在一定程度上反映出疾病某一阶段的症结所在，因而，治本就解决了疾病的主要矛盾。本病属呃逆范畴，病机为“肝脾不和、气机逆乱” ，因此治法当疏肝理脾。而之前的治法以和胃降逆，气越降则肝郁越甚，肝郁越甚则症状愈加严重，降逆药物用量愈大，则形成恶性循环。

内服与外治相结合① 中药内服。本病以“急则治其标，缓则治其本”为治则，初起以疏肝理脾、行气活血化痰为治法。方以柴胡、青皮、槟榔、厚朴、枳壳疏肝行气；穿山甲、路路通、王不留行、赤芍活血化瘀；郁金辛开苦降，芳香宣达，为血中之气药；以枳壳、紫苏梗宽胸理气；莱菔子降气化痰，并与柴胡一升一降，升中寓降，升降相因；瓜蒌可宽胸理气、化痰，且瓜蒌仁有润肠通便之功，使痰邪有出路，可谓一举三得。组方用药少而精，效如桴鼓。待症状痊愈后以六味地黄丸补益肝肾以巩固疗效。②热熨法。林教授以“四子养亲方”(紫苏子、白芥子、莱菔子、吴茱萸各60g)炒热以布包之，自咽喉部向下熨至双侧肋缘，并热熨脊柱及其旁侧。四子养亲方是由《韩氏医通》三子养亲汤加吴茱萸组成，三子养亲汤重在行气化痰，可通行上中下焦之气，化痰降浊，因“久病多伤气”故加吴茱萸以“温中下气” ，因此四子养亲方行气化痰之功尤强。咽喉部至双侧肋缘是病变部位，热熨可缓解膈肌痉挛。而冲脉循行于脊柱之内，脊柱旁则是足太阳膀胱经循行之处，人体背腧十二穴皆位于此，背腧穴的共同作用即是治疗消化系统疾病。运用热熨法，可刺激腧穴，从而疏通经络，调理气血，引药直达病所，以配合内治法提高疗效；可以使局部组织的温度升高，血管扩张，血流加快，促进药物转运，增高药物的溶解度，利于药物的透皮吸收，而且治疗过程轻松舒适。

综合治疗 除内服、外用中药外，同时兼顾了运动及心理调适疗法。天人合一的整体观是中医的基本特色，此疗法主要目的即是充分调动患者的主观能动性，加强患者对治疗的配合和信心，发挥药物最大疗效。

①运动。逍遥健乳功是由林教授所创，方法如下：跨步站立，两脚与肩同宽，脚尖向正前方，吸气时收腹提肛，两手交叉反手高举过头，注意两臂伸直，尽量后伸，最好过耳；呼气时两手放开向身体两侧用力甩下，意降丹田，连续做60次，每天坚持1次。乳房位于胸中，为经络交汇之所，其中足阳明胃经贯乳中；足厥阴肝经上贯膈，布胸胁，绕乳头；足少阴肾经从肾上贯肝膈，入肺中，其支脉入胸中；足太阴脾经，上膈，经于乳外侧；任脉行于两乳之间；冲脉挟脐上行，至胸中而散。因此，乳房被称为“宗经之所”。逍遥健乳功可锻炼头肩部、四肢。而手足三阳经与手足三阴经在手足末端交接，手三阳经与足三阳经在头面部交接，通过运动可达到疏通十二经络气血的作用，经络气血通畅，即可以通为用，达到防治乳房疾病的作用；此外，逍遥健乳功强调呼吸吐纳之术，配合肢体导引动作， “以意随呼吸，一往一来，上下于心肾之间”，可使清气得升，浊气得降，大便得以通调。运动可以带来身心愉悦，帮助消除紧张情绪，并能促进血液循环及新陈代谢，更好发挥药物疗效。

②心理调适。患者数月睡眠不好，精神抑郁，林教授认为情志与人体的脏腑功能和病理变化息息相关，耐心劝导抚慰患者，以树立其治病的信心。机体气血充盛，贵在通调，其中情志顺畅，肝气条达对于气血的通调起着重要的作用。故而“善医者，必先医其心，而后医其身” ，林教授以情胜情之法，开导患者情绪，用情志引发其心理的积极因素，从而更好配合治疗。