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林毅治疗顽固性呃逆验案

  • 文章导读:林毅是广东省中医院教授,全国名老中医,中华全国中医外科学会乳腺病专业委员会主任委员。从医40余载,德艺双馨,学验俱丰,在诊治疑难杂症方面积累了丰富经验。笔者有幸随师侍诊,现撷其治疗1例长达20余年顽固性呃逆验案,介绍如下。

    林毅是广东省中医院教授,全国名老中医,中华全国中医外科学会乳腺病专业委员会主任委员。从医40余载,德艺双馨,学验俱丰,在诊治疑难杂症方面积累了丰富经验。笔者有幸随师侍诊,现撷其治疗1例长达20余年顽固性呃逆验案,介绍如下。

    患者,女,39岁,2006年4月8日初诊。反复呃逆20年,加重半年。患者l8岁始发呃逆,反复发作,2005年l0月无明显诱因症状加重,呃逆频发,11月7日起呃逆连连,彻夜难眠,严重影响生活质量,曾至广州各大医院名医门诊或住院治疗,经检查心肝脾肺肾各脏器及食道均无器质性疾病,未能作出明确诊断,归于神经官能症范畴。经中西医各方治疗,症状未能缓解。因每于乳房胀痛后出现呃逆,由消化科转至乳腺科,就诊于林教授。诊见:患者面色潮红,精神抑郁,烦躁易怒,胸腹痞闷胀痛,呃逆不止,声音重着,喜叹息,咽中如有异物堵塞感,恶心欲呕,食欲尚可,彻夜不眠,大便秘结,数天1次,涩滞不爽,欲解不得,且经前症状重于经后,月经周期规则,经行腹痛、夹血块,舌红、苔腻,脉弦细。诊为呃逆,证属肝脾不和,气机逆乱。治以疏肝行气为主。处方:柴胡、路路通、穿山甲(先煎)各10g,王不留行、赤芍郁金、青皮、枳壳、瓜蒌、槟榔、莱菔子、厚朴各15g。3剂,每天1剂,水煎服。取白芥子、紫苏子莱菔子吴茱萸各60g,炒热、布包,局部热熨。同时,与患者倾谈,并教其逍遥健乳功锻炼。二诊:精神明显好转,面带微笑,呃逆、乳胀均缓解,服药后当晚即可入睡,之后每晚均可一觉睡至天亮,大便每天3 4次,舌脉同前。上方去厚朴,加紫苏梗15g,继服4剂。余法同前。药后复诊:偶发呃逆,已无双乳胀痛,纳眠佳,二便调,嘱以六味地黄丸巩固疗效。5月8日随访,患者症状未复发,仅在月经前间断呃逆半小时,后自愈。

    按:本例病情缠绵不愈长达20年之久,林教授一诊治之,如中矢之的,当天即见效,7天不复发,已初步治愈此病。笔者求教于林教授后,总结体会如下。

    辨病与辨证相结合呃逆以气逆上冲,喉间呃呃连声,声短而频,令人不能自制为主症。其主要病位在膈,论治多责之于胃。本病主要病机为胃失和降,胃气上逆动膈。治以和胃降逆止呃为主,一般患者疗效较好,但对顽固性呃逆患者有时很难奏效。患者曾屡服中西药,中药皆为重镇、降逆、止呃之品,如旋复代赭汤、橘皮竹茹汤、丁香柿蒂汤之类,西药则以黛力欣、佳乐定、莫沙必利、吗丁啉等镇静剂、胃动力药,符合呃逆的治疗原则,但无法取效。林教授认为,治疗本病重在辨证。据患者母亲介绍,患者平素性格内向抑郁,自卑心理较重,长期持续的精神刺激,引起气机逆乱。肝失畅达,故而气郁,遂胸腹痞闷胀痛,喜叹息,乳房胀痛; “思则气结” ,伤神损脾,故而烦躁易怒,彻夜不眠;肝气横逆,克犯脾胃,脾主运化水湿之功受阻,则内生痰湿,痰滞气阻于喉中,出现咽中如有异物堵塞感,胃夹痰上逆则生呃逆,而脾主升清,胃主降浊,清气不得升故而出现恶心欲呕。大便秘结,数天1次,涩滞不爽,欲解不得,为气机郁滞,通降失职,使糟粕内停,不能下行所致,为气秘,属实证便秘。气为血之帅,气机逆乱,无以载血,且久病亦入络生瘀,故而经行腹痛,有血块。经前血充气盛,故而诸症加剧,经后可稍缓解。患者久呃不愈,思想负担极重,恐惧之心顿生, “恐伤肾” ,久病及肾,肾不纳气而气机上逆,又加重了呃逆。本病病机为肝脾不和,气机逆乱;病理产物为痰饮、瘀血;病位在肝脾(胃)肾;肝脾(胃)不和为标,肾不纳气是本。

    素问·阴阳应象大论篇》说: “治病必求于本” 。“本”当指疾病的病机而言。由于病机在一定程度上反映出疾病某一阶段的症结所在,因而,治本就解决了疾病的主要矛盾。本病属呃逆范畴,病机为“肝脾不和、气机逆乱” ,因此治法当疏肝理脾。而之前的治法以和胃降逆,气越降则肝郁越甚,肝郁越甚则症状愈加严重,降逆药物用量愈大,则形成恶性循环。

    内服与外治相结合① 中药内服。本病以“急则治其标,缓则治其本”为治则,初起以疏肝理脾、行气活血化痰为治法。方以柴胡、青皮、槟榔、厚朴枳壳疏肝行气;穿山甲、路路通、王不留行、赤芍活血化瘀;郁金辛开苦降,芳香宣达,为血中之气药;以枳壳、紫苏梗宽胸理气;莱菔子降气化痰,并与柴胡一升一降,升中寓降,升降相因;瓜蒌可宽胸理气、化痰,且瓜蒌仁有润肠通便之功,使痰邪有出路,可谓一举三得。组方用药少而精,效如桴鼓。待症状痊愈后以六味地黄丸补益肝肾以巩固疗效。②热熨法。林教授以“四子养亲方”(紫苏子白芥子莱菔子、吴茱萸各60g)炒热以布包之,自咽喉部向下熨至双侧肋缘,并热熨脊柱及其旁侧。四子养亲方是由《韩氏医通》三子养亲汤加吴茱萸组成,三子养亲汤重在行气化痰,可通行上中下焦之气,化痰降浊,因“久病多伤气”故加吴茱萸以“温中下气” ,因此四子养亲方行气化痰之功尤强。咽喉部至双侧肋缘是病变部位,热熨可缓解膈肌痉挛。而冲脉循行于脊柱之内,脊柱旁则是足太阳膀胱经循行之处,人体背腧十二穴皆位于此,背腧穴的共同作用即是治疗消化系统疾病。运用热熨法,可刺激腧穴,从而疏通经络,调理气血,引药直达病所,以配合内治法提高疗效;可以使局部组织的温度升高,血管扩张,血流加快,促进药物转运,增高药物的溶解度,利于药物的透皮吸收,而且治疗过程轻松舒适。

    综合治疗 除内服、外用中药外,同时兼顾了运动及心理调适疗法。天人合一的整体观是中医的基本特色,此疗法主要目的即是充分调动患者的主观能动性,加强患者对治疗的配合和信心,发挥药物最大疗效。

    ①运动。逍遥健乳功是由林教授所创,方法如下:跨步站立,两脚与肩同宽,脚尖向正前方,吸气时收腹提肛,两手交叉反手高举过头,注意两臂伸直,尽量后伸,最好过耳;呼气时两手放开向身体两侧用力甩下,意降丹田,连续做60次,每天坚持1次。乳房位于胸中,为经络交汇之所,其中足阳明胃经贯乳中;足厥阴肝经上贯膈,布胸胁,绕乳头;足少阴肾经从肾上贯肝膈,入肺中,其支脉入胸中;足太阴脾经,上膈,经于乳外侧;任脉行于两乳之间;冲脉挟脐上行,至胸中而散。因此,乳房被称为“宗经之所”。逍遥健乳功可锻炼头肩部、四肢。而手足三阳经与手足三阴经在手足末端交接,手三阳经与足三阳经在头面部交接,通过运动可达到疏通十二经络气血的作用,经络气血通畅,即可以通为用,达到防治乳房疾病的作用;此外,逍遥健乳功强调呼吸吐纳之术,配合肢体导引动作, “以意随呼吸,一往一来,上下于心肾之间”,可使清气得升,浊气得降,大便得以通调。运动可以带来身心愉悦,帮助消除紧张情绪,并能促进血液循环及新陈代谢,更好发挥药物疗效。

    ②心理调适。患者数月睡眠不好,精神抑郁,林教授认为情志与人体的脏腑功能和病理变化息息相关,耐心劝导抚慰患者,以树立其治病的信心。机体气血充盛,贵在通调,其中情志顺畅,肝气条达对于气血的通调起着重要的作用。故而“善医者,必先医其心,而后医其身” ,林教授以情胜情之法,开导患者情绪,用情志引发其心理的积极因素,从而更好配合治疗。

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