仝小林院士治疗老年性痴呆验案1例

2 探析：循机溯源，立法求治

2.1 本虚标瘀，位在神系

中医学中“痴呆”病名首见于唐代孙思邈的《华佗神医密传》[6]，诉“此病患者常抑郁不舒”。而对“痴呆”疾病的描述最早见于先秦，《左传》中云：“不慧，盖世人所谓白痴”，乃人至暮年，脏腑精气衰少，渐生痰、瘀、浊阻于上窍，脑窍失灵而成[5]。《灵枢·经脉》云：“人始生，先成精，精成而脑髓生”，先天精气化生脑髓，脑为髓之海，为“精神乃居”之所，髓亏脑空则喜忘痴呆。五脏藏神，其中肾藏精、主骨、生髓，肾阴肾阳是否充盛与脑髓的盈亏密切相关。而脑髓由水谷精微化生，循脊柱上入于脑而成，即“五谷之精液，和合而为膏者，内渗于骨空，补益脑髓”。脾为后天之本，主运化，为气血生化之源，脾胃功能紊乱，则化源不足，神失所养，气机升降异常，津液疏布不及，则聚湿生痰，痰阻血行，内生瘀血。故老年性痴呆的发生与五脏相关，尤以脾肾两亏为本，以痰、瘀等病理产物堆积为标，治疗上标本同调，温补脾肾，并化痰瘀。

仝小林院士指出，中医药走向精准化医疗以提高临床疗效是历史的必然选择，由识态定靶，全方位概括疾病病程实现。“态”是人体内环境的状态、动态、态势，是对疾病阶段性特征的整体概括，“靶”是患者的异常症状、体征（症靶）及指标（标靶），是最直观的表象。本案患者年逾古稀，老态显露，肾中精气亏虚，肾阴肾阳俱不足，无以充养脑神。仝小林院士指出舌象是反映人体状态的重要征象，“舌见颤必虚”，故患者老、虚态同见，髓海失养，而出现善忘，情志低落抑郁，行为异常，生活能力下降等症靶与轻度贫血（红细胞、血红蛋白、红细胞比容低于正常水平）等标靶。患者基础疾病较多，久病多虚多瘀，阻于脉络，而见“瘀态”，故见血小板、C反应蛋白水平高出正常范围、腔梗、动脉硬化、脑萎缩等标靶。

仝小林院士基于传统“三焦”理论，增补构建了“四焦八系”理论体系，将颅腔和脊髓腔定义为“顶焦”，脑为“神系”，主神明、司神志，以神机逆乱或肾机失用为主要发病特征[7]。《灵枢·海论》曰：“髓海不足则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”，本案患者见痴呆愚笨、冷漠萎靡，属功能减退、不足的病理状态，位在神系，证属髓海不足，神机失用[8]。

2.2态靶同调，补虚通络

从“态靶辨治”角度探析本案立法处方，患者老、虚、瘀诸态并存，尤以老、虚为本，故首当补气、养血、温阳，改善老、虚核心态势。首诊患者以仝氏气血阴阳并补方黄芪、当归、淫羊藿为主方，黄芪为补气诸药之最，为补气之“动药”，其性升提，充盈脉络。当归养血和血，与黄芪共用，使气血互生。淫羊藿味甘气香，温阳益精，其补阳之力功类附子，可温补真阳，扶阳衰之态[9]。枸杞子滋补肝肾、益精明目，伍用山萸肉固涩精关，并助熟地黄益精填髓之功。水蛭为祛瘀消癥，改善瘀态的要药，《本草汇言》云：“水蛭，逐恶血、瘀血之药也”。生晒参大补元气，安神益智，可协同增益黄芪、淫羊藿等药益气扶阳，扶正培元之力。丹参活血通经，仝小林院士认为“一味丹参，功同四物”，可将丹参作为血瘀血虚所致贫血之靶药[10]。

首诊之后，患者虚、老之态已有改善，故乏力、昏蒙均有好转。效不更方，二诊见舌红苔黄、梦中呓语，为心火上炎之相，故予莲子心清热生津、宁心安神、交通心肾，并加地龙助水蛭化瘀通络之力。患者舌苔厚腐腻，为脾气亏虚，运化失司，内生痰湿，浊邪上泛的表现，故加生白术健脾、燥湿、化痰、利水，为舌苔腐腻之靶药。继服1个月后，患者记忆力好转，诸症好转约50%，但仍存表情淡漠，仝小林院士指出“扶阳则阴霾自散，壮火则忧郁自除”，故四诊加仙茅伍淫羊藿、枸杞子合“仝氏仙杞温肾汤”，温肾精、补肾火，为老年命门火衰、机能减退之靶方[11]。并加巴戟天补益肾阳，天竺黄化痰定惊。四诊患者整体状态好转明显，后续加减全蝎、土鳖虫、蜈蚣粉等通络镇惊，麝香开窍醒神，夜明砂、晚蚕砂斡旋中土。疗程中黄芪、地龙等均超药典一般用量，以求重剂速下起沉疴，挽危救颓于一刻。七诊后患者症状明显改善，生活自理能力大幅提高，治疗有效。

2.3 芳香疏透，开通气络

仝小林院士认为，广义气络为全身呈网状的气血交换的微单元，亦为邪伏、邪阻、邪伤之所，而四焦八系均为气络通行所在。气络以通为要，本案属久病入于气络者，宜补虚兼以清络[12]。病位在顶焦神系，以麝香为通神系气络的核心用药。麝香辛温香烈，有醒神开窍，活血通经之功，《本草纲目》曰：“麝香走窜，能通诸窍之不利”，且据现代研究显示，麝香主要有效成分麝香酮能透过血脑屏障进入脑组织，并维持一定水平的血药浓度[14]。本患者于四诊加服麝香后，精神、情志明显改善，走失、夜间呓语次数明显减少，为脑络清灵，顶焦神系气络功能恢复的表现。

3 小结

中医学认为老年性痴呆由脏腑失养，痰瘀阻窍而成，仝小林院士以“态靶辨治”与“四焦八系”理论体系为指导，对本案进行全方面诊疗。患者年逾古稀，五脏精气衰竭，以老、虚态为本，痰浊、瘀血为标，位在顶焦神系，与五脏相关，治疗以补脾益肾为主，兼以化瘀通络。处方以黄芪、当归、淫羊藿气血阴阳并补，改善虚、老态以求本，全程守方，针对贫血、舌苔腐腻等加用丹参、生白术等靶药，并加入开通神系气络之药麝香以开窍醒神。治疗重前因，抓核心，顾全程，以调态为总方向，配合全面打靶、清通气络，为老年性痴呆这一顶焦神系疑难病的诊治提供了新思路。

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