古代情志病证医案中组方用药规律分析

　　从第1 组典型变量W1 与第1 组原始变量和第2 组原始变量之间的相关关系可知,W1 与第2 组原始变量胆南星、石菖蒲等呈正相关,与酸枣仁、茯神等呈负相关;而与第1 组原始变量的痫、神昏等病症呈正相关,与心悸、少寐病症呈负相关。表明在医案中出现痫、神昏而不兼见心悸、少寐、不寐、眩晕病症时常使用的药物有胆南星、石菖蒲、羚羊角、竹沥等,而不选用酸枣仁、茯神、秫米、柏子仁。见表2 。W2结果提示:在医案中出现痫兼不寐,无腹胀、胁痛、咽中如有物梗阻、腹痛等病症时常使用药物有胆南星、茯神,而不使用香附。而出现腹胀、胁痛、咽中如有物梗阻、腹痛等病症而无痫、不寐等症状时则常选用香附却不选用胆南星、茯神等。W3结果提示:在医案中出现眩晕兼厥、耳鸣、心悸而无不寐、惊等病症时常使用的药物有胆南星、菊花,而不用人参。眩晕兼厥、耳鸣、心悸多因风痰上扰,多为实证,故用化痰熄风法;无惊悸之心气虚之象者,不适合用大补元气之人参。

W4结果提示:在医案中出现痰多兼见呕吐、咳嗽、脉弦滑,无悲、头痛病症时常使用药物有半夏、陈皮等,而不选用浮小麦。痰多、呕吐、咳嗽、脉弦滑为痰湿内停之象,多为实证;悲常见于脏躁证,多为心脾气虚之象。痰多、呕吐、咳嗽、脉弦滑者,则运用半夏、陈皮理气化痰。

W5结果提示:在医案中出现厥、悲病症时常使用的药物有大枣、浮小麦等。

W6结果提示: 在医案中出现汗出、脉弦滑、头痛,无惊、厥等病症时常使用白术、菊花等药物。

W7结果提示:在医案中出现心烦、不寐而不兼见汗出、善忘、心悸症状时常使用竹茹、黄连等药物。

W8结果提示:在医案中出现悲、脉弦滑而不兼见发热、遗精、口干等病症时常使用的药物有浮小麦。结合W4 、W5 和W8 典型变量,可见出现“悲”的症状时宜首选浮小麦,且不论兼见何种症状,均可选用浮小麦。

W9结果提示:在医案中出现咳嗽、善忘,无烦躁和汗出等病症时常使用贝母。

表2 　第1 组典型变量W1与药物和症状之间的相关关系

第2 组原始变量和第1 组典型变量(W1 ) 的相关关系
变量名标签相关系数
第1 组原始变量和第1 组典型变量(W1 ) 之间的相关关系
变量名标签相关系数
yw021 胆南星0. 33 zz006 痫0. 44
yw015 石菖蒲0. 28 zz007 神昏0. 33
yw037 羚羊角0. 21 zz039 神呆0. 31
yw046 竹沥0. 21 zz019 抽搐0. 25
yw024 郁金0. 19 zz021 厥0. 25
⋯⋯ ⋯⋯ ⋯⋯ ⋯⋯ ⋯⋯ ⋯⋯
yw049 秫米- 0. 20 zz002 不寐- 0. 36
yw025 柏子仁- 0. 22 zz003 眩晕- 0. 37
yw001 茯神- 0. 28 zz010 少寐- 0. 38
yw004 酸枣仁- 0. 36 zz001 心悸- 0. 57

3 　讨论

3. 1 　辨证论治与方证相应思想在中医医案数理研究中的指导作用　辨证论治是中医认识疾病和治疗疾病的基本原则,而证的辨别是以症状为基础的,症状是诊病和辨证的重要依据与线索。任何病、证都必然会反映出一定的“症”或“症状群”,而诊病、辨证都是将“症”作为主要线索,通过“症”来认识疾病内在的病理本质。为了避免目前临床中所谓的“辨证型”,而真正回归到中医的“辨证候”,从而契合中医的方证相应的观点,我们采用典型相关分析方法,分析了中医情志病证医案中症状群与药物群之间的对应关系,结果发现了一些规律。这也可以认为是方证相应思想在中医医案研究中的体现。尤其是在很难对病案推敲其证时,探讨其罗列的症状群与药物组合之间的关系,直接将医案中药物病种、药物与症状联系起来,有助于摈弃医案分析中的主观环节,减少医案研究者的主观因素,从而更能客观准确地发现规律。本研究结果也表明,病2证2症2药之间的关系既复杂又密切,综合运用辨病论治、辨证论治和辨症论治有助于提高临床疗效。

3. 2 　中医情志病证医案中的组方用药规律　在1 040条医案记载的治疗方法中,主要以药物治疗为主,非药物疗法为28 个,有7 个医案使用了心理疗法,如情志相胜法、顺情从欲法等。药物剂型主要采用汤剂,其中有94 个病例合用了膏、丹、丸、散剂。情志病证医案中有“情怀之病,不易理者,须得怡悦自释”、“宜戒怒远烦,佐之以药饵”、“当远烦戒怒”、“病因情志,药力不能全功,自当开怀谈笑”、“自宜怡悦开怀,非草木所能治”等描述,均提示调控情志是情志病证的独特治法。

但从总体来看,药物调治还是古代治疗情志病证的最重要措施。采用数理统计和数据挖掘技术对古代情志病证的用药规律进行了分析。根据关联规则图中药物的远近,还可以粗略地得到一个药物的聚类结果。发现药物可聚为8 类,第1 类为健脾类药物,如人参、茯苓、白术、甘草、当归、白芍:第2 类为安神类药物:如远志、茯神、酸枣仁、石菖蒲;第3 类为行气解郁类药物:如香附、郁金;第4 类为化痰类药物:如竹茹、半夏、陈皮;第5 类为清热类药物:如栀子、黄连;第6 类为清热化痰类药物:如贝母、胆南星、橘红;第7 类为养阴类药物:如生地黄、麦冬、柏子仁;第8类为重镇安神类药物:如石决明、牡蛎、(煅) 龙骨。其中第4 ,5 ,6 类药物位置集中,也可合并成一类,即清热化痰类。由此,可以认为古代情志病证治疗常用药物为健脾、安神(养血安神,重镇安神) 、清热化痰、养阴、行气解郁类药物。从情志病证用药关联规则图可知,使用频数高、关联强度大(图中红线连接的药物)的药物有3 组:第1 组为半夏、陈皮;第2 组为人参、茯苓、白术、甘草、当归、白芍;第3 组为远志、茯神、酸枣仁、(煅) 龙骨。说明化痰、健脾、安神药物常被联合使用。

在药物的因子分析中得到7 个公因子,其中因子1 ,5 ,7 均涉及到调肝治法用药,包括有疏肝、养肝柔肝、清肝。这也充分说明了调肝治法在中医情志病证治疗中的重要作用。

在通过药物关联规则发现的一些药物组合中,也可以看出一些传统经典名方对中医情志病证治疗的重要影响。如药物组合半夏和秫米,二者合用有通有补、有升有降,共成补虚泄实、沟通阴阳、调和营卫之功,半夏秫米汤是中医治疗失眠的重要方剂。再如甘草、小麦与大枣的药物组合,即为甘麦大枣汤,是《伤寒论》中治疗脏躁的经典方剂。脏躁的主症是“喜悲伤欲哭”,因此,后世医家多将小麦、甘草、大枣联合使用。再如逍遥散、归脾汤的核心药物也可见于三阶关联规则中,这些都说明了经典名方的加减应用是中医情志病证治疗中的一个重要策略。

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