从“治未病"探讨糖尿病合并脂肪肝的诊疗思路

糖尿病可以引起各种类型的肝脏损伤，其中主要是非酒精性脂肪肝。由于人们生活方式、饮食结构的改变、体力活动的减少以及生活节奏的加快，肥胖、脂肪肝、糖尿病等疾病发病率显著增高。而在肥胖2型糖尿病患者中，脂肪肝的发病比例更高，约占50％ 一75％ ，并且多数在肥胖2型糖尿病的前期或早期就已出现脂肪肝。当前疾病医学逐渐出现向健康医学转变的趋势，医学关注的对象也将从“已病”人群逐渐向“未病”人群扩展，医学干预的切人点将逐渐前提。 “治未病”理论是中医预防医学的重要内容，是中国古代哲学思想在传统医学理论中的重要体现，符合当前重大疾病防治重心前移的战略要求。

1 “无症可辨” 的辨证思维

无论何种疾病都不可能是突然而起的，它必然要经过或短或长的隐伏阶段。也就是说，病理变化的信息量必须经过一个“蓄积”的过程，当病变信息量较少时，人体一般从外观上难以看出明显的变化，随着信息量逐渐增多，直至病变严重，才引起明显的全身或局部的典型症状，这就是人们所说的“发病”。不断发现那些隐伏着的，有辨证价值的潜症，通过现代医学先进的检验手段，使之“显化” ，及早干预、及早治疗，这就是治未病思想的精髓所在。

对于已病状态的显证，可以通过传统中医宏观水平的“四诊合参”进行辨证论治。而未病状态症情隐匿，宏观辨证难以应用。糖尿病前期、早期的患者由于检出率的提高以及降糖西药的及早干预，大部分患者并无明显的“三多一少”典型症状。而同样，在脂肪肝早期，患者也无明显的症状。这种情况，临床上貌似“无症可辨” ，但是并非“无证可辨”。在此阶段，虽无典型症状，但由于病因简单，病机单一，通过现代医学先进的检验手段，发现该病的预警因子，找到可以使之“显化”的临床证据。因此，在此阶段，提炼出未病的核心病机，围绕核心病机对疾病进行早期干预治疗，可起到事半而功倍之效。

2 未病阶段的核心病机推导途径

“未病” ，从广义上理解，应包括健康和介于健康与疾病之间的状态。而从临床上来说，关于未病应该是一个相对的概念。以糖尿病合并脂肪肝为例，如果将糖尿病合并脂肪肝认定为“已病” ，那么糖尿病前期，甚至单纯性肥胖阶段就可以说是该病的“未病”阶段；而脂肪肝后期出现脂肪性肝纤维化及肝硬化就可以说是该病的“传变之病”。对于肥胖2型糖尿病合并脂肪肝的核心病机的提炼和推导，可以通过抓住前期的主要病因病机和已病阶段出现显证时所表现的证候来推导之间的核心病机。

探讨肥胖2型糖尿病合并脂肪肝的核心病机，肥胖是其前期主要病因。多与饮食不节、久坐少动、情志失和、先天禀赋失常及脏腑功能失调有关。病机多为肝脾气郁，中焦气滞，气机升降受阻，木郁土壅，致津液失调，聚湿成痰，痰湿浊化，酿脂为膏，异位沉积于肝内，阻滞肝络，而成脂肪肝。其病理变化最终导致了食、气、血、火、痰、湿“六郁”及“膏” 的异常沉积的病理状态。

病程进展到后期，患者会出现胁腹胀闷、食欲不振、倦怠无力、舌胖大紫暗，正是一派肝郁脾虚，痰浊留聚的征象。有些患者会出现肝区胀闷不适，甚者右胁疼痛，此为气血痰瘀相互搏结，而致肝络瘀阻不通而痛。少数者可有臌胀、下肢浮肿及蜘蛛痣等征象，此为气滞水停，痰瘀化毒，毒损肝络所致。由此推断，该病后期病机以痰、浊、瘀、毒为关键。

而“膏”是痰、瘀、毒等众多致病因子的源头， “浊”是“膏”的异化产物，是连接“膏”和痰、瘀、毒的纽带。当脾失升清，肝失疏泄，三焦气化失常，食郁、脂积等与胃内浊气相互搏结，凝于脉中，聚而为痰，形成痰积。膏脂痰浊与气滞并见，气血运行不畅，而瘀血内生，痰瘀交阻，积结肝内，久而化毒。因此，痰浊瘀毒往往是中晚期糖尿病合并脂肪肝的主要表现。基于对肥胖2型糖尿病合并脂肪肝前期的主要病因病机的认识及后期出现肝纤维化甚至肝硬化的临床症状观察，笔者认为，该病早期的核心病机为六郁以及膏脂的异位沉积。

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