水气凌心证与心阳虚证鉴别

　　鉴别分析

　　水气凌心证和心阳虚证，均有心悸，胸闷，形寒肢冷，舌淡胖，苔白滑的共同症状。

　　水气凌心证的饮阻于心型：脾肺气虚，脾失健运，水谷不化，精微不能上输于肺，水湿内停，聚而成饮。“然脾为生痰之源，夫‘饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行’，何痰之有，惟脾虚不能致精于肺，下输水道，则清者难升，浊者难降，留中滞鬲，淤而成痰”(《锦囊秘录》)。痰饮内停，困遏心阳，心神不宁，故心悸怔忡；饮留胸肺，不得宣布肃降，上迫肺气，窒痹气机，升降受阻，则胸满，不得平卧；痰饮内阻，肺气上逆则咳喘，咳痰量多色白；脾肺气虚，水液输布代谢障碍，水湿潴留，则见头面浮肿；脾虚，运化不及，胃失和降，纳运失职，故恶心纳差；清阳不升，则眩晕；脾虚，精微不布周身，则神疲乏力；舌苔白滑，脉弦滑，为痰饮内停之象。

　　水气凌心证之水湿上泛型：脾肾阳虚，脾不制水，肾之气化功能失职，水气内停，故见全身水肿，下肢尤甚，脘腹膨满；膀胱气化不利，则小便短少；水气上泛，凌心射肺，则心悸怔忡气喘，正如《杂病源流犀烛》所云：“水气喘促，乃水气逆行乘肺，肺得水而浮，喘不能卧，气不宜通。”脾主四肢，肾寓真阳，阳气虚衰，不能温养头面、四肢百骸，则见面色白，神倦肢乏，手足厥冷；水气内停，气不化津，津不上承，故口渴，内有水湿，故渴而不欲饮；脾阳虚弱，中焦运化受纳功能失职，胃失和降，故恶心呕吐，饮食减少；舌淡胖，苔白滑，脉沉迟无力，为阳虚水停之象。

　　饮邪阻心型和水湿上泛型，虽然均有水肿，但因病位不同，水肿的部位亦有上下之分。前者以上焦胸满，头面浮肿为主，后者是脘腹膨满，下肢肿甚，或者说二者均有水肿，但前者仅是局部(头面)水肿，后者是全身水肿(尤以下肢为甚)，肿势重。二者虽病变最终累及于心，但前者病变部位是以肺脾为主(故水肿多位于上)；后者病位在脾肾(故水肿多位于下)。二者均有水寒痰饮上迫，凌心射肺，心阳不振，肺气上逆的共同病变，但前者有咳喘痰多色白的痰饮内盛证；后者有小便短少，四肢逆冷，周身水肿的阳虚水气内停证。

　　心阳虚证：心阳不足，心神失养，故心悸怔忡；胸中宗气运转无力，则胸闷不舒；汗为心之液，阳虚不能固表，则自汗；阳气不足，气血运行不利，不能上荣于面，故面色淡白或白光白；阳虚不能温养肢体周身，故形寒肢冷；阳虚则阴寒内盛，寒凝气滞，心脉痹阻，不通则痛，故见心痛；苔白滑，脉沉迟，为阳虚、寒湿内盛之象。

　　水气凌心证和心阳虚证，就其临床症状而言，二者均有心悸，但心阳虚证较之水气凌心证程度轻，仅是心失温养，即“有阳气内虚，心下空豁，状若惊悸”(《证治准绳》)；而水气凌心证之心悸由水乘火位，神不守舍所致，故“心悸怔忡，振振不宁”。二者均有胸闷，但心阳虚证之胸闷较之水气凌心证轻，仅为胸中宗气不足，运转无力；而水气凌心证，由于水湿痰饮有形邪气，壅遏上焦，凌心射肺，则表现胸胀满、气喘不能平卧。二者均有身寒肢冷症，但水气凌心证较心阳虚证重，前者因脾肾阳虚，脾主四肢肌肉，肾脏内寓一身元阳，阳虚阴盛，阳气不达四末，故见四肢厥冷；后者是心阳不足，肢体失于温养，而见形寒肢冷。

　　水气凌心证的临床症状，可大致分为三类证候：一类是水饮痰浊，凌心射肺，困遏心阳，心阳不振的症状，即心悸怔忡，咳喘胸满；一类是痰饮水气内停的症状，即水肿，痰多色白；一类是脾虚不运的症状，即恶心纳差，神疲乏力。

　　心阳虚证的临床表现，可划分为两组症状：一组是心功能减退的心气虚症状，即心悸怔忡，胸闷不舒，动则尤甚，气短自汗，面色淡白；一组是阳虚寒盛的表现，即形寒肢冷，或心痛。一般无咳喘痰多、水肿、纳差等诸多脏器功能失调的表现，而水气凌心证，往往是肺脾肾多个脏器阳虚水停的病变进一步发展，累及于心，较之心阳虚证，病势重，病程长，预后差。

　　水气凌心证和心阳虚证，就其病机病势而言，水气凌心证的病机是：水寒痰饮，上迫于心，心阳困遏，阳气不振；肺、脾、肾功能失调，水液的宣发肃降失职，运化输布失常，气化蒸腾失司，水气内停，痰饮内伏，阳虚寒盛，水湿泛滥，以阳虚为本，水气痰饮上壅凌心为标。病位在心，与肺肾脾有关。若水饮凌心日久，心之阴阳俱损，肝肾肺功能衰败，则易形成黄疸、出血、真阳亡脱的危象。心阳虚证的病机为：心阳不足，心神失养，血运迟缓，心功低下，阳虚生寒，阴寒内盛，寒凝气滞。纯为虚证，病位在心，若心阳不足，累及肾阳，心肾不交，则易形成心肾皆阳虚，水气内停，寒水凌心射肺的病理转归。

　　水气凌心证和心阳虚证，就其病因病史而言，水气凌心证中，多有水肿饮停的病史，饮邪阻心型，多有咳喘数年，即“久咳数岁”的病史；水湿上泛型，多有脾肾阳虚的病史。心阳虚证，可有汗多伤阳的病因，或平素有心气虚的病史。

　　临床上，心系病证的突出特征是心悸怔忡，不仅心阳虚证、水气凌心证可以出现惊悸，而且心之气阴不足，痰浊、瘀血、气郁、寒凝、阳热亦可致悸，临床可以根据病机、证候特点加以识别，如血虚型除心悸外，伴心神、面、舌、脉失血濡养的症状，阴虚型除心悸外，有心神失养，虚火内生的表现，瘀血型有心悸、刺痛、唇舌青紫征，痰浊型有心悸、痰多、胸闷，甚则蒙蔽心窍的神志昏迷症状。

　　水气凌心证，饮邪阻心型，治疗宜温化水饮，振奋心阳，方用苓桂术甘汤(《金匮要略》)。“病痰饮者，当以温药和之。心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”(《金匮要略》)。水湿上泛型，治疗宜温补脾肾，化气行水，方用真武汤(《伤寒论》)。心阳虚证，治疗宜温补心阳，通脉益气，方用桂枝甘草龙骨牡蛎汤(《伤寒论》)。

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