肝胆湿热证与胆郁痰扰证鉴别

　　鉴别分析

　　肝胆湿热证与胆郁痰扰证，均有肝胆气滞，热郁胆腑，枢机不利，胃失和降的病机，故具备胁痛胀闷，口苦，恶心呕吐，舌质红，苔黄腻，脉弦等共同症状。但二者因致病邪气不同(前者为湿热，后者为痰热)，故临床表现各有特点。

　　肝胆湿热证   因湿热之邪，内蕴肝胆，肝木失于条达疏泄，气机不利，而胁为肝脏之分野，故表现为胁肋部灼热、胀闷疼痛。肝气横逆，克犯脾土，脾胃受纳运化功能障碍，故厌食，腹胀。若肝胆气滞，气病及血，气滞血瘀，则可见胁下痞块。肝胆之气不利，横逆犯胃，胃失和降，胃气上逆，则恶心呕吐，若胆汁随之上溢，则口苦。湿热内蕴，消化系统的功能障碍，大小肠腐熟、传导、分清泌浊的功能失职，若湿甚于热，则大便溏泻。若热甚于湿，则大便干结，小便短赤。舌红，苔黄腻，脉弦数，均为湿热内蕴肝胆之象。若湿热熏蒸脾胃、肝胆，胆汁不循常道，则外溢于肌肤、白睛，形成黄疸。湿热蕴结肝胆，胆腑枢机不利，正邪交争于半表半里之间，邪气入里则恶寒，正气抗邪则发热。若湿热循肝脉(肝脉过阴器，抵小腹)下注，浸淫阴部，则病发阴部湿疹，瘙痒难忍，或带下色黄味臭。若湿热郁蒸，脉络气血壅滞于下，则睾丸肿痛。

　　胆郁痰扰证   总由肝胆气郁，气滞化火，灼津为痰，或气郁生痰，痰郁化热，痰热内扰，胆气不宁，则病发惊悸。痰热内扰心神，神不守舍，故失眠心烦。胆气郁滞，经气不利，气机阻滞，故可见胸闷，胁痛胀闷。痰热上扰清窍，则眩晕耳鸣。肝主疏泄，具有调畅情志的作用，也是其调畅气机功能所派生的。若气机郁结，肝失条达，失其柔顺舒畅之性，则善太息，情绪急躁易怒。胆热犯胃，胃失和降，胃气上逆，肝气随之上逆，则口苦呕恶。

　　肝胆湿热证与胆郁痰扰证，就其临床症状而言，除具备共症外，前者以脾胃运化功能障碍和湿热内蕴所致的临床症状为特点，如脾胃健运失调，则腹胀，厌食，大便不调；湿热内蕴于膀胱，气化不利，则小便短赤；湿热循经下注于阴器，则阴部湿疹，带下黄臭。而后者是以胆失疏泄，气机郁滞，痰热内扰所致的临床症状为特点，如胆郁不舒，则胸闷，急躁易怒，善太息；痰热内扰心神清窍，则惊悸失眠，眩晕耳鸣，心烦。此外，肝胆湿热证，常易引起胆汁不循常道而形成黄疸，或肝胆气滞，气滞血瘀，瘀停胁下而为癥积，或邪郁少阳，枢机不利，邪正交争的寒热往来，即可兼有黄疸，癥块等兼证。

　　肝胆湿热证与胆郁痰扰证，就其病机病势而言，肝胆湿热证的主要病机为湿热内蕴，结于肝胆，气机郁滞，枢机不利，胆汁外溢，脾失健运，胃失和降，湿热下注，浸淫阴器或膀胱气化不利。胆郁痰扰证的病机为胆失疏泄，气机郁滞，郁而化火，或气郁生痰，痰火内扰，胆气不宁，心神不安，痰因火动，上冲清窍。肝胆湿热证和胆郁痰扰证，均属里证、实证、热证，但前者系湿热为患，后者系痰火为患，两者病位虽均系肝胆，但前者尚与脾胃有关，后者侧重在胆，与心相关。肝胆湿热证，因湿热之邪郁蒸、浸淫、蔓延，可继发湿热诸症：皮肤湿疹，肢体痿痹，关节痉挛，头痛，眩晕等。胆郁痰扰证，因痰火内攻、上逆、横窜，可继发头痛、心痛、胸痹、癫狂、痫、中风、肢体痿痹等。正如《医方论》所说：“胆为清净之腑，又气血皆少之经，痰火扰之则胆热而诸病丛生。”

　　肝胆湿热证与胆郁痰扰证，就其病因病史而言，肝胆湿热证，多因湿热之邪外袭，或脾胃运化失职，蕴湿生热所致，有感受湿热的病史，胆郁痰扰证，多因情志不畅，肝气郁结所致，故有情志不和的因素。

　　肝胆湿热证，治疗宜疏肝利胆，清化湿热，方用龙胆泻肝汤(《兰室秘藏》)；胆郁痰扰证，治疗宜清热化痰，和胆利气，方用温胆汤。“温胆汤治心虚胆怯，触事易惊，梦寐不祥，异象感惑，遂使心惊胆怯，气郁生痰，涎与气搏，复生诸证，或短气悸乏，或复自汗，四肢浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安”(《重订严氏济生方》)。

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