肾气不固证与肾不纳气证鉴别

　　鉴别分析

　　肾气不固证和肾不纳气证，均属肾气虚的范畴，即以肾气虚为共同的病理基础。故具备腰膝酸软，神疲倦怠，舌淡苔白，脉沉弱的共同症状。但二者因病机演变趋势不同，故临床表现各异。

　　肾气不固证  因肾气不足，腰府骨骼失养，故腰膝酸软，“徐东皋曰：腰者肾之外候，一身所持以转移阖辟者也。盖诸脉皆贯于腰而络于腰脊，肾气一虚，腰必痛矣”(《景岳全书》)。肾开窍于耳，肾元亏虚，气血不能上荣清窍，则听力减退；气虚则神疲倦怠，面色白而少华。肾开窍于二阴，与膀胱互为表里，肾气虚，膀胱失约，水泉不藏，导致小便清长而频数，甚则尿失禁。正如《诸病源候论》所说：“小便不禁者，肾气虚，下焦受冷也，肾主水，其气下通于阴。肾虚下焦冷，不能温制水液，故小便不禁。”肾虚，无力将膀胱尿液排空，故余沥不净，《圣济总录》认为：“虚劳小便余沥者，肾气虚弱，而膀胱不利故也，膀胱不利，则气不能化，气不化，则水道不通，故小便后有余沥。”若小儿肾气未充，脬气不固，则可见遗尿。“肾与膀胱俱虚，内气不充，故脬中自滑，所出多而色白，是以遇夜而阴虚愈多”(《仁斋直指方》)，肾藏精，须赖肾气之固摄，方精不外泄，若肾气不足，肾失闭藏、封蛰之职，精关不固，则早泄滑精，正如《诸病源候论》所说：“肾气虚损，不能藏精，故精遗失，其病小腹弦急，阴头寒，目眶痛，发落。”妇女则带脉失固，而见白带清稀量多；冲任不固，则胎动易滑。舌淡苔白，脉沉弱，均为气虚之象。

　　肾不纳气证  “《仁斋直指》云：肺出气也，肾纳气也。肺为气之主，肾为气之本”(《顾氏医镜》)。若肾气虚衰，则摄纳无权，下焦元气根本不固，气不归元，肺失清肃，气逆于上，导致咳喘气急，不足以息，呼多吸少，气不接续，动则尤甚，张口抬肩，不得平卧。“论曰：肺气喘急者，肺肾气虚，因中寒湿至阴之气所为也。肺为五脏之华盖，肾之脉入肺中，故下虚上实，则气道奔迫，肺叶高举，上焦不通，喘急不得安卧”(《圣济总录》)。语声低微，腰膝酸软，神疲倦怠，自汗，舌淡苔白，脉沉弱，皆为肺肾气虚之象。

　　肾气不固证与肾不纳气证，就其临床症状而言，肾气不固证，以膀胱失约，精关不固，冲任带脉失于固摄和气虚功能减退为病机特点。如膀胱失约，则小便清长而频数，余沥不净，甚则尿失禁，遗尿；精关不固，则男子早泄遗精；冲任带脉失于固摄，则白带清稀量多，或胎动易滑；气虚，功能减退诸症是本证和肾不纳气证的共同表现，前已述及。肾不纳气证，是以肾元不固，不纳肺气，气逆上奔和肺肾气虚证为病机特点。如气不归根，逆气上奔，则咳喘气急，不足以息，呼多吸少，气不接续，动则尤甚，不得平卧，张口抬肩。本证与肾气不固证，均有肾气虚的表现(前已述及)，然本证还有肺气虚的自汗、语声低微等表现。

　　肾气不固证与肾不纳气证，就其病机病势而言，前者主要病机是肾气不足，固摄无权，膀胱失约，精囊、冲任带脉失于固摄封藏，功能活动减退。后者主要病机是肾元虚惫，不纳肺气，肺失清肃，气逆上奔，气不归元，肺气不足，功能减退。前者病变脏腑主要在肾，影响膀胱，属下焦肾气虚证。后者病变脏腑主要在肺肾，先有肺气不足而渐损肾气，属上盛下虚证。逆气壅遏于上，肾之真元亏乏于下，终致虚阳外脱的危候。肾气不固证与肾不纳气证，均属肾气虚的不同病理分类，肾不纳气证较之肾气不固证病情重，也可伴有肾气不固的临床表现。

　　肾气不固证与肾不纳气证，就其病因病史而言，二者均有劳伤肾气的病因，但前者常可见于老年肾衰或小儿肾气未充，后者常有久病咳喘的病史。

　　肾气不固证，治疗益补肾益气固摄，方用桑螵蛸散(《本草衍义》)；肾不纳气证，治疗宜补肾纳气，方用参蛤散(《济生方》)或都气丸(《医宗己任编》)。

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