从五运六气分析H7N9禽流感的中医药防治

　　1．“风”——今年是厥阴风木司天，实际气候也是多风。风从火化，3月上旬出现了气温回升偏早偏高的现象，气象部门称：“3月以来，全国平均气温3.5℃，较常年同期偏高2.3℃，……入春明显偏早”；“截至3月7日，与常年相比，西南东部大部地区、江南大部及福建北部等地入春时间偏早10天至20天”。中医理论认为厥阴风木与少阳相火相表里，“实则少阳，虚则厥阴”。今年厥阴气来偏早偏强，出现气温回升偏早偏高即为厥阴气实的表现。但这种“风”和“火”是时邪而非伏邪，侵犯人体较表浅。故临床初起病轻者可按少阳病论治。清初三大名医之一的张璐治春温就力主从少阳论治，多用小柴胡加减。我们近期临床上用小柴胡汤加减治疗一般流感疗效甚佳。

　　彭子益《圆运动的古中医学》中用乌梅汤（乌梅、薄菏、白糖或冰糖）治温病。一般认为乌梅酸敛收涩，不宜外感初起诸证，但彭氏书中列举了15则病案，皆有卓效。彭氏认为“乌梅为风木要药，收而不涩，能生津液，温病尤宜”。张志聪《本草崇原》释乌梅：“梅实结于春，……主敷布阳气于腠理”；“味酸，得东方之木味，……而得春生之上达也。”乌梅的这一药性特点，用于厥阴风木所致肝、肺功能失常的疫病，特别是舌红少苔者，比较契合。此也符合《黄帝内经》“风化于天，治以酸温”的原则。彭氏此方从《鲁府禁方》“梅苏丸”化裁出，妙在方中“加薄荷以开卫气之闭束也”，更可免留邪之弊。

　　2．“寒”——前面已谈到今年的倒春寒较为严重，了解到H7N9禽流感感染患者出现恶寒和全身酸痛者较多，符合受寒的证候特征。按伤寒的理论，受寒明显出现高热无汗头痛身痛者可用大青龙汤；恶寒明显且脉偏沉细者还可加附子。个别痰稀白量多者亦可用小青龙汤。青龙东方之象，应于风木春气，方名“青龙”，别有深意。

　　但倒春寒是时邪，中医疫病学说认为，疫病的重证都有“伏邪”因素。晚清无锡名医薛福辰说：凡病内无伏气，病必不重；重病皆新邪引发伏邪者也。

　　注意到这次H7N9禽流感得病者以老人为多（截至4月16日17点，共确诊发病71例，其中50岁以上的56例，占了78.87%；而20岁以下的青少年总共只有2例，且上海一儿童患者已治愈出院，北京的一名患儿亦已痊愈出院。另有一名4岁儿童是病毒携带者，未发病）；老人中又以男性为多（50岁以上的56例中，男性43例，占了76.79%，而50岁以下的15例中，男8女7，无明显差别），如何解释这一现象？中医学理论认为男性中老年人的特点是命门阳气渐衰，若“冬不藏精”，则春季易发为温病。龙砂医学流派的代表医家柳宝诒在《温热逢源》中论述道：“盖以肾气先虚，故邪乃凑之而伏于少阴，逮春时阳气内动，则寒邪化热而出”，“惟冬不藏精故受寒，其所受之寒，无不伏于少阴。”伏邪从少阴内发，故初起即可见里热重症。对伏气温病的治疗，柳宝诒认为“叶香岩之辛凉清解，则失之肤浅矣。愚意不若用黄芩汤加豆豉、玄参，为至当不易之法”。

　　此病危重证的治疗，尤当重视伏寒因素。柳宝诒说：“寒邪潜伏少阴，寒必伤阳，肾阳既弱，则不能蒸化而鼓动之，每见有温邪初发，而肾阳先馁，因之邪机冰伏，欲达不达，展转之间，邪即内陷，不可挽救，此最难着手之危证。”再考虑到前一阶段较为严重的倒春寒，个人意见在重症患者的救治中，应重用扶阳类方药（柳宝诒评喻嘉言用温阳法有“非此大力之药，则少阴之沉寒，安能鼓动”之论），而相对慎用苦寒重剂。

　　柳氏又认为“伏气随时外发，亦必兼挟时令之邪。”“其为时邪引动而发者……轻者可以兼治，重者即当在初起时，着意先撤新邪；俟新邪先解，再治伏邪。”故上述青龙、柴胡诸法，可以随机兼备。

　　3．“燥”——今年一之气的客气是阳明燥金，气象数据显示的降水量也明显偏少，应了《黄帝内经》“风化于天，清反胜之”的运气特点。注意到H7N9禽流感重症患者除了大多干咳少痰外，乏力明显，且很快出现呼吸窘迫症状，咳痰带血，与2003年的SARS有相似之处。这就要考虑“伏燥”问题了。SARS是由庚辰年的燥、热伏邪“三年化大疫”而引发的，今年虽没有三年前的伏燥因素，但去年冬季后期的气候已经偏燥，提早出现的燥气可以对现在发生的疫病形成伏燥因子。尽管这种伏燥不深，但也是要考虑到的因素。伏燥伤肺，最易灼伤阴液，阴液一伤，变证蜂起，“存得一分津液，便有一分生机。”故治疗时尤当步步顾护其阴液。

　　从运气的观点看，疫毒藉时气而入侵，得伏气而鸱张。本病危重症的治疗，需从伏寒、伏燥角度来强调扶阳、护津的原则大法。

　　“伏气”是中医疫病学说中的重要概念，对温病重症的救治尤为重要，何廉臣在《重订广温热论》中告诫：“医必识得伏气，方不至见病治病，能握机于病象之先。”而现代中医教科书中对伏气问题常置而不讲，严重影响了中医治疗疫病的整体水平。

　　由于目前禽流感病机较复杂，变化较多，各种情况不能尽述。遵照《黄帝内经》天人邪“三虚致疫”的理论，当辨天（五运六气）、辨人（个体差异）、辨病证，三者结合起来，方能更全面体现中医学天人相应的整体思想和三因制宜的灵活思路，以期达到更好的临床疗效。

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