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文章导读:

 

4 内伤咳嗽,阴气复嗽自愈

张氏认为:“凡内伤之嗽,必皆本于阴分。何为阴分,五脏之精气是也。然五脏皆有精气,而又惟肾为元精之本,肺为元气之主,故五脏之气分受伤,则病必自上而下,由肺由脾以及于肾,五脏之精分受伤,则病必自下而上,由肾由脾以及于肺,肺肾俱病,则他脏不免矣。”内伤咳嗽,经久不愈,治疗颇为棘手。肺肾为母子之脏,金水有相生之义,“肺金之虚多由肾水之涸,正以子令母虚故也。”张氏认为治疗内伤咳嗽,首以壮水滋阴为主,用一阴煎、左归饮、琼玉膏、左归丸、六味地黄丸;若喘促,痞满,呕恶痰涎,泄泻,畏寒,咳嗽不已,脉细弱者,其因元阳下亏,生气不布,脾肺被困所致,治宜补其阳,以右归饮、右归丸、桂附八味丸、大补元煎、六味回阳饮、理中汤之类随证施治。若咳嗽,口渴,烦热,喉痛口疮,潮热,便结,喜冷,脉滑数者,其因水亏火炎,火烁肺金而然,治当兼以清火以存其水,宜四阴煎、加减一阴煎、人参固本丸。若咳嗽声哑,亦当辨其虚实。张氏云:“盖金实则不鸣,金破亦不鸣。金实者,以肺中有邪,非寒邪即火邪也;金破者,以真阴受损,非气虚即精虚也。寒邪者,宜辛宜温;火邪者,宜甘宜清;气虚者,宜补阳,精虚者,宜补阴。”张氏认为内伤咳嗽,宜用乳酥、蜂蜜、百合、地黄、阿胶麦冬、胡桃肉之类甘润养阴,忌燥药及辛香动气之剂,免得伤阴耗液之弊。张氏谆谆告诫为医者,“外邪证多有误认为劳伤而遂成真劳者”,此必因医者“不明表里,率用滋阴降火等剂”所致。张氏指出干咳无痰,多因肺津不足枯涸而然。治当润肺补肾,益气填精,用五福饮(人参熟地黄、当归白术、炙甘草)。若脏寒,则非辛不润,补阳生阴,用理阴煎、六君子汤。若兼内热,保真阴,壮水制火,宜一阴煎、加减一阴煎、贝母丸(贝母为末,沙糖或蜜糖和丸)噙化或嚼服。着力抨击朱丹溪所谓痰火郁结于肺之说。笔者受张氏学说影响,凡遇老年或体弱羸瘦及妇女孕产期咳嗽久不愈者,即按内伤不足,阴虚精亏辨证,用金水六君煎、六君子汤二方化裁,补益脾肾,养阴化痰,常获良效。

5 评河间说,治嗽应辨标本

刘河间论治咳嗽,尝谓“若咳而嗽者,当以治痰为先,治痰者,必以顺气为主”。张氏对此提出异议,认为治咳不辨证候虚实,不明病位表里,不识病证标本,不知所以生痰之源,见咳即治痰,则证候“将见气愈耗,水愈亏,未免为涸辙之鲋矣。”张氏指出:“盖外感之嗽,必因风寒,风寒在肺,则肺气不清,所以动嗽,动嗽然后动痰,此风邪痰嗽之本,本于外感,非外感本于痰也;又如内伤之嗽,必因阴虚,阴虚则水涸金枯,所以动嗽,脾虚肾败,所以化痰,此阴虚痰嗽之本,本于内伤,非内伤本于痰也。今曰治嗽,当先治痰,岂求本之道乎!”诚然,治外感之嗽,以二陈汤最为有效,盖南星、半夏、生姜、陈皮枳壳味辛,辛能入肺散寒。寒邪散则痰嗽自愈,此正所以治本之法。“若内伤阴虚之嗽,则大忌辛燥,”因“辛走气,气病无多食辛,此肺虚者之忌辛也。”故张氏认为肺虚咳嗽,切不宜用南星、半夏辛燥之品。若谓其“治痰之标”则可,言其“治嗽之本”则未必也。张氏之抨击虽过于偏激,但亦确有一定的学术价值。

6 效法先贤,善熔诸家之长

张氏论治咳嗽,特别强调辨证,明辨标本,探求治病求本之道,效法先贤,善熔诸家之长,从而使治咳之法,更臻完备。杨仁斋治咳嗽引动百骸,自觉气从脐下奔逆而上,视为肾虚气不归原而然,用地黄丸、安肾丸(肉桂、川乌、白术山药茯苓肉苁蓉巴戟天补骨脂、萆?、桃仁石斛、蒺藜)治之,其为虚则补其子,从肾治咳之法,张氏对此甚为赞赏。张氏还崇尚王节斋从脾论治咳嗽之法,认为食积成痰,痰气上升而咳,只治其痰,消其积而咳自止,不必用肺药以治咳也。张氏还介绍了多种治疗外感和内伤咳嗽的方药,延用至今,经久不衰,代有发挥。如治外感风寒咳嗽、头痛声重,用金沸草散(金沸草、麻黄、荆芥、前胡、半夏、芍药、甘草)疏散风寒,宣通肺气;咳嗽声重,身热头痛,用局方消风散(荆芥、防风僵蚕、羌活、茯苓、人参薄荷陈皮川芎蝉蜕厚朴、炙甘草)疏风解表,宣肺化痰;咳嗽日增,小便短少,皮肤渐肿,乃肺受邪不能输化水液而然,用六君子汤补脾肺,六味丸滋肾水;若夏月火热乘肺,咳嗽有血,胸胁胀满,上气喘急,五心烦热而渴,用麦门冬汤或人参平肺散(人参天冬黄芩、地骨皮、陈皮、青皮、茯苓知母五味子甘草桑白皮)清心火,泻肺热;上焦实热,火邪犯肺,咳痰带血,烦渴面赤,胸胁疼痛,便秘,用凉膈散清肺泻热;气虚咳嗽,声低无力气短,痰多清稀,身热畏风,自汗,以六君子汤益气健脾,补肺祛痰;暑湿侵犯上焦,肺气不宣,邪不从汗而泄,咳嗽身热而烦,气高而短,心下痞满,四肢困倦,精神萎顿者,以香薷饮疏风解暑;病邪既去,则用补中益气汤加山药五味子养气升气;冬月外感风寒咳嗽,形气病气俱实,用麻黄汤辛温解表、发散风寒;若形气病气俱虚,宜补其元气,佐以解表;午后咳嗽属肾气亏损、火炎水涸或津涌为痰,用六味地黄丸壮肾水、滋化源,以补中益气汤养脾土、生肺肾之气。张氏人皆奉为温补派大师,向以调补脾肾见长,其论治咳嗽,亦充分显示这一特色。

 

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