张景岳论治咳嗽学术思想及用药特色

4　内伤咳嗽，阴气复嗽自愈

张氏认为：“凡内伤之嗽，必皆本于阴分。何为阴分，五脏之精气是也。然五脏皆有精气，而又惟肾为元精之本，肺为元气之主，故五脏之气分受伤，则病必自上而下，由肺由脾以及于肾，五脏之精分受伤，则病必自下而上，由肾由脾以及于肺，肺肾俱病，则他脏不免矣。”内伤咳嗽，经久不愈，治疗颇为棘手。肺肾为母子之脏，金水有相生之义，“肺金之虚多由肾水之涸，正以子令母虚故也。”张氏认为治疗内伤咳嗽，首以壮水滋阴为主，用一阴煎、左归饮、琼玉膏、左归丸、六味地黄丸；若喘促，痞满，呕恶痰涎，泄泻，畏寒，咳嗽不已，脉细弱者，其因元阳下亏，生气不布，脾肺被困所致，治宜补其阳，以右归饮、右归丸、桂附八味丸、大补元煎、六味回阳饮、理中汤之类随证施治。若咳嗽，口渴，烦热，喉痛口疮，潮热，便结，喜冷，脉滑数者，其因水亏火炎，火烁肺金而然，治当兼以清火以存其水，宜四阴煎、加减一阴煎、人参固本丸。若咳嗽声哑，亦当辨其虚实。张氏云：“盖金实则不鸣，金破亦不鸣。金实者，以肺中有邪，非寒邪即火邪也；金破者，以真阴受损，非气虚即精虚也。寒邪者，宜辛宜温；火邪者，宜甘宜清；气虚者，宜补阳，精虚者，宜补阴。”张氏认为内伤咳嗽，宜用乳酥、蜂蜜、百合、地黄、阿胶、麦冬、胡桃肉之类甘润养阴，忌燥药及辛香动气之剂，免得伤阴耗液之弊。张氏谆谆告诫为医者，“外邪证多有误认为劳伤而遂成真劳者”，此必因医者“不明表里，率用滋阴降火等剂”所致。张氏指出干咳无痰，多因肺津不足枯涸而然。治当润肺补肾，益气填精，用五福饮(人参、熟地黄、当归、白术、炙甘草)。若脏寒，则非辛不润，补阳生阴，用理阴煎、六君子汤。若兼内热，保真阴，壮水制火，宜一阴煎、加减一阴煎、贝母丸(贝母为末，沙糖或蜜糖和丸)噙化或嚼服。着力抨击朱丹溪所谓痰火郁结于肺之说。笔者受张氏学说影响，凡遇老年或体弱羸瘦及妇女孕产期咳嗽久不愈者，即按内伤不足，阴虚精亏辨证，用金水六君煎、六君子汤二方化裁，补益脾肾，养阴化痰，常获良效。

5　评河间说，治嗽应辨标本

刘河间论治咳嗽，尝谓“若咳而嗽者，当以治痰为先，治痰者，必以顺气为主”。张氏对此提出异议，认为治咳不辨证候虚实，不明病位表里，不识病证标本，不知所以生痰之源，见咳即治痰，则证候“将见气愈耗，水愈亏，未免为涸辙之鲋矣。”张氏指出：“盖外感之嗽，必因风寒，风寒在肺，则肺气不清，所以动嗽，动嗽然后动痰，此风邪痰嗽之本，本于外感，非外感本于痰也；又如内伤之嗽，必因阴虚，阴虚则水涸金枯，所以动嗽，脾虚肾败，所以化痰，此阴虚痰嗽之本，本于内伤，非内伤本于痰也。今曰治嗽，当先治痰，岂求本之道乎!”诚然，治外感之嗽，以二陈汤最为有效，盖南星、半夏、生姜、陈皮、枳壳味辛，辛能入肺散寒。寒邪散则痰嗽自愈，此正所以治本之法。“若内伤阴虚之嗽，则大忌辛燥，”因“辛走气，气病无多食辛，此肺虚者之忌辛也。”故张氏认为肺虚咳嗽，切不宜用南星、半夏辛燥之品。若谓其“治痰之标”则可，言其“治嗽之本”则未必也。张氏之抨击虽过于偏激，但亦确有一定的学术价值。

6　效法先贤，善熔诸家之长

张氏论治咳嗽，特别强调辨证，明辨标本，探求治病求本之道，效法先贤，善熔诸家之长，从而使治咳之法，更臻完备。杨仁斋治咳嗽引动百骸，自觉气从脐下奔逆而上，视为肾虚气不归原而然，用地黄丸、安肾丸(肉桂、川乌、白术、山药、茯苓、肉苁蓉、巴戟天、补骨脂、萆?、桃仁、石斛、蒺藜)治之，其为虚则补其子，从肾治咳之法，张氏对此甚为赞赏。张氏还崇尚王节斋从脾论治咳嗽之法，认为食积成痰，痰气上升而咳，只治其痰，消其积而咳自止，不必用肺药以治咳也。张氏还介绍了多种治疗外感和内伤咳嗽的方药，延用至今，经久不衰，代有发挥。如治外感风寒咳嗽、头痛声重，用金沸草散(金沸草、麻黄、荆芥、前胡、半夏、芍药、甘草)疏散风寒，宣通肺气；咳嗽声重，身热头痛，用局方消风散(荆芥、防风、僵蚕、羌活、茯苓、人参、薄荷、陈皮、川芎、蝉蜕、厚朴、炙甘草)疏风解表，宣肺化痰；咳嗽日增，小便短少，皮肤渐肿，乃肺受邪不能输化水液而然，用六君子汤补脾肺，六味丸滋肾水；若夏月火热乘肺，咳嗽有血，胸胁胀满，上气喘急，五心烦热而渴，用麦门冬汤或人参平肺散(人参、天冬、黄芩、地骨皮、陈皮、青皮、茯苓、知母、五味子、甘草、桑白皮)清心火，泻肺热；上焦实热，火邪犯肺，咳痰带血，烦渴面赤，胸胁疼痛，便秘，用凉膈散清肺泻热；气虚咳嗽，声低无力气短，痰多清稀，身热畏风，自汗，以六君子汤益气健脾，补肺祛痰；暑湿侵犯上焦，肺气不宣，邪不从汗而泄，咳嗽身热而烦，气高而短，心下痞满，四肢困倦，精神萎顿者，以香薷饮疏风解暑；病邪既去，则用补中益气汤加山药、五味子养气升气；冬月外感风寒咳嗽，形气病气俱实，用麻黄汤辛温解表、发散风寒；若形气病气俱虚，宜补其元气，佐以解表；午后咳嗽属肾气亏损、火炎水涸或津涌为痰，用六味地黄丸壮肾水、滋化源，以补中益气汤养脾土、生肺肾之气。张氏人皆奉为温补派大师，向以调补脾肾见长，其论治咳嗽，亦充分显示这一特色。

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