石学敏国医大师醒脑开窍针刺法治疗烟雾病1则

烟雾病（moyamoya disease，MMD），又称脑底动脉闭塞症，是一种原因不明的以颈内动脉远端、大脑中动脉和大脑前动脉近端狭窄或闭塞，伴脑底部和软脑膜烟雾状细小血管形成为主要表现的一种罕见的慢性脑血管闭塞性疾病。该病最早由日本学者报告，因颅底异常血管网的造影形状酷似烟雾而命名为“烟雾病”。烟雾病从广义上来讲可分为脑出血和脑缺血两种类型，其临床表现主要为头痛、偏瘫、嗜睡、失语和认知障碍等。本病的病因尚不明确，据相关文献报道，可能与家族遗传、自身免疫疾病等相关［1］，烟雾病的发病率低，临床表现多样且缺少神经系统症状特异性，其与脑卒中、颅内感染、脑动静脉畸形等表现有很多相似之处，易致误诊，延误治疗。针刺对于烟雾病所致的脑卒中后遗症有显著疗效。

临床资料

一、病例介绍

李某，男，48岁，工人，入院日期：2018年4月6日。

主诉：左侧肢体无力伴头晕间作15天

现病史：患者15天前无明显诱因出头晕间作，未予重视，后症状渐进性加重，出现左侧肢体无力，左上肢抓握无力，无法站起，发病时神清，无头痛、胸闷、憋气、胸痛、发热等其他症状，就诊于当地医院急诊，查头CT示：未见出血（口头回报），差颅脑MRI示：右侧基底节区急性梗死灶，脑血管造影显示：双侧颈内动脉纤细及颅底不规则“烟雾状”血管影，考虑为烟雾病，予抗血小板、改善脑循环、清除自由基等治疗后头晕缓解，但左侧肢体功能改善不明显，现为进一步康复治疗收入本院。

刻下症：患者神清，精神可，偶发头晕，时有盗汗，左侧肢体无力，左上肢可抬离床面45无，抓握无力，左下肢可对抗阻力但较正常差，腕指活动可，精细动作差，纳可，寐欠安，二便调，舌质红，少苔，脉细数。

既往史：高血压病史5年。

家族史：脑血管病家族史。

查体：血压145/78 mmHg，心率78次/分，律齐，神志清楚，反应灵敏，认知正常，言语清晰，查体合作，双侧额纹存在，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈软无抵抗，右侧颈动脉搏动减弱、可闻及血管杂音，胸廓对称，呼吸平稳，两肺呼吸音清，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，腹软，肝脾未及，无压痛及反跳痛，右侧肢体肌力5级，左上肢肌力3级，左下肢肌力4级，生理反射存在，左侧巴氏征阳性，舌质红，少苔，脉细数。

二、辅助检查

颅脑MR示：右侧基底节区急性梗死灶；脑血管造影显示：双侧颈内动脉纤细及颅底不规则“烟雾状”血管影。

三、中西医诊断与诊断依据

1.中医诊断

中风（中经络）：阴虚风动。

中医辨病辨证依据：患者阴血亏虚，阳亢火旺，《临证指南医案》云：“肾液虚耗，肝风鸱张，身肢麻木，内风暗袭”则导致火风上扰清窍，窍闭神匿，神不导气，发为中风。

2.西医诊断

1.烟雾病；2.高血压。

西医诊断依据：

患者以“左侧肢体无力伴头晕间作15天”为主诉；

查体：右侧颈动脉搏动减弱、可闻及血管杂音，右侧肢体肌力5级，左上肢肌力3级，左下肢肌力4级，生理反射存在，左侧巴氏征阳性。

辅助检查：颅脑MR示：右侧基底节区急性梗死灶；脑血管造影显示：双侧颈内动脉纤细及颅底不规则“烟雾状”血管影。

既往史：高血压病史。

四、干预措施

针刺治则：醒脑开窍，滋补肝肾，疏通经络。

针刺选穴：内关（双侧）、人中、三阴交（双侧）、风池（双侧）、完骨（双侧）、天柱（双侧）、人迎（双侧）、极泉（左侧）、尺泽（左侧）、委中（左侧）、太冲（双侧）、太溪（双侧）。

操作：双侧内关，直刺0.5~1寸，捻转提插结合泻法，施手法l分钟；人中向鼻中隔方向斜刺，进针0.5寸，施雀啄泻法，以流泪或眼球湿润为度；三阴交，沿胫骨内侧缘与皮肤呈45°斜刺，进针1~1.5寸，提插补法，使患侧下肢抽动三次为度；极泉、委中、尺泽提插泻法至肢体抽动3次为度，不留针；人迎穴直刺1~1.5寸，采用小幅度、高频率捻转补法；双侧风池、完骨、天柱，直刺1~1.5寸，采用小幅度（捻转幅度小于90°）、高频率（120~160转/分钟）捻转补法，要求双手操作，每穴施手法1分钟；余穴常规操作。留针30分钟，1次/日。

五、疗效转归

治疗10天后，头晕消失，左侧下肢肌力改善明显，可扶助行器行走，夜寐差及盗汗症状均较前好转，1个月后左上肢肌力改善，可抬至头，腕指活动及精细动作改善，可独立行走后出院，随诊6个月，未有脑血管病复发。

临证体会

烟雾病是因颈内动脉及其近端分支颅内部分的进行性狭窄或闭塞，导致缺血性或出血性中风的一种罕见疾病。目前临床主要应用数字减影血管造影（DSA）进行确诊。流行病学数据显示，烟雾病流行率和发病率均呈逐年上升趋势［2］，且此病具有较高的复发率、致残率和致死率。因其病因病机仍未明确，故目前国内外主要是对症治疗，尚无特殊的统一治疗方法，故早期诊断和治疗是烟雾病的治疗关键，其中针刺治疗可以有效减轻烟雾病的临床后遗症［3］。

传统中医古籍对此缺乏系统论述，但据其临床表现与文献中的“中风”“中经络”等病症颇为类似，故烟雾病在中医辨证中仍属“中风”范畴。石学敏院士认为中风的总病机为窍闭神匿，神不导气，从而产生一系列的精神、认知及肢体功能障碍等症状，根据治病必求其本的原则，本病的治疗仍采用醒脑开窍针法，内关为厥阴心包经之络穴，有养心神、通气血之功。人中正居督脉，督脉为阳脉之海，上行入脑达巅，主一身之阳，又于任脉、冲脉同起于胞宫，故雀啄人中可开窍启闭，醒元神，调脏腑。三阴交系足太阴脾、足厥阴肝、足少阴肾经之交会，有补肾滋阴生髓的功能，主穴内关、人中、三阴交共奏醒神开窍、滋补肝肾之功。辅以风池、天柱、完骨可改善椎~基底动脉供血，因椎~基底动脉系统负责颅后1/3的血供，与颈内动脉系统有丰富的吻合支，是脑卒中患者侧支循环建立的重要组成部分，故可改善脑循环以缓解头晕。极泉、尺泽和委中可疏通经络以改善肢体功能。另取肝、肾经原穴太冲与太溪，以息肝风、补肾水。针刺人迎穴，可增加脑血流量，部分改善脑血管的病理状态，扩张颈内动脉系统脑血管，增加血管弹性，改善脑组织血流循环。大量针刺研究表明“醒脑开窍”针刺法有改善血液流变学、降低血黏度、增加脑血流量、改善微循环、抑制氧自由基、阻止钙离子内流、保护和修复脑神经细胞和提高机体组织器官耐缺氧能力的作用。

本例患者应用醒脑开窍针刺法结合人迎等穴位共奏醒脑开窍、滋补肝肾、疏通经络之功，显著改善了临床症状，实践证明运用醒脑开窍针刺法治疗烟雾病是科学有效的。