石学敏“调神益智”针刺法治疗卒中后认知障碍验案一则

卒中后认知障碍（post-stroke cognitive impairment，PSCI）是指患者在脑卒中事件发生后6个月内出现的认知损伤达到认知障碍诊断标准的一组临床综合征，主要表现为执行功能、注意力、记忆力、语言能力及视空间能力等认知领域能力的下降［1-2］。大型国际队列研究显示PSCI发病率为24%-53.4%［3］。目前卒中后轻度认知障碍的药物治疗多参照阿尔茨海默病的药物使用，疗效不够确切，针灸是治疗该病的重要补充疗法。本案例中石学敏教授打破传统中医对中风病认识的桎梏，以“调神”为重点，采用“调神益智”针刺法治疗卒中后认知障碍，明显改善了中风后患者的认知功能损伤及肢体功能障碍，该法值得临床广泛推广与应用。具体内容如下。

临床资料

一、病史资料

患者邢某，男，53岁，初中学历，就诊于2009年11月13日。

主诉：右侧肢体不遂伴记忆力减退23天。

现病史：患者于2009年10月1日下午6时许，无明显诱因突然出现右侧肢体瘫痪，伴记忆力减退、失语、头痛，当时神清，精神可，无头晕，无恶心呕吐，无胸闷憋气、二便失禁等症状，立即就诊于天津市某医院，查颅脑CT示脑出血，予静脉滴注醒脑静注射液后转至另一家医院住院治疗，治以脱水、降颅压、控制血压、改善脑代谢、改善脑循环等，予灯盏花素粉针、甘油果糖、醒脑静注射液等，经治病情平稳。为求进一步康复治疗，患者于2009年11月13日收入我病区。

刻下症：神清，精神可，记忆力减退，计算不能，语言謇涩，右侧肢体不遂，右上肢可抬离床面，右手精细活动差，右下肢可见肌肉收缩，纳可，寐安，小便自控差，大便干燥，3日一行。

查体：右侧上肢肌力3级，下肢肌力2级，病理反射未引出。舌淡，苔薄白，脉沉细。简易智能精神状态量表（MMSE）得分23分，蒙特利尔认知评估量表（MoCA）得分16分，主要表现为记忆力、计算力和语言能力相关领域的损害。

二、辅助检查

影像学检查：颅脑CT示（2009年11月12日，天津市某医院）：左基底节颞区脑出血吸收期。

三、中西医诊断与诊断依据

1. 中医诊断

1.中风：中经络；2.健忘：髓海不足证。

中医诊断依据：患者主诉：“右侧肢体不遂伴记忆力减退23天”，患者年过半百，平素体虚，患中风后，脑窍闭阻，脑髓空虚，神失所养，以致出现计算和记忆力减退、语言不利等症状，结合舌脉辨证为髓海不足证。

2. 西医诊断

1.脑内出血；2.卒中后认知障碍。

西医诊断依据：

1.主诉：右侧肢体不遂伴记忆力减退23天；

2.查体：右侧上肢肌力3级，下肢肌力2级，病理反射未引出，简易智能精神状态量表（MMSE）得分23分，蒙特利尔认知评估量表（MoCA）得分16分，主要表现为语言、计算和和记忆力相关领域的损害；

3.辅助检查：颅脑CT（2009年11月12日，天津市某医院）：左基底节颞区脑出血吸收期。

四、干预措施

治则：调神益智、益精填髓、疏通经络。

选穴：

“醒神”取穴：内关（双侧）、人中、三阴交（双侧）、丰隆（双侧）、太冲（双侧）；

“养神”取穴：百会、四神聪、四白（双侧）、神门（双侧）、风池（双侧）、完骨（双侧）、天柱（双侧）；

疏通经络取穴：极泉（双侧）、尺泽（双侧）、委中（双侧）。

操作：常规消毒。先针双侧内关1~1.5寸，施捻转提插泻法1 min；继刺人中，向鼻中隔方向斜刺0.3~0.5寸，采用雀啄泻法，时间以患者眼球湿润为度；三阴交沿胫骨后缘与皮肤呈45°进针1~1.5寸，用提插补法使下肢连续抽动3次为度；丰隆、太冲直刺1~1.5寸，施以提插泻法1 min；极泉在原穴位置下1寸心经上取穴，避开腋毛，沿肱二头肌内侧缘向下向内斜刺进针1~1.5寸，用提插泻法，有触电感直达手指，并见手指抽动3次为度；尺泽，患者屈肘呈120°，直刺1寸，操作手法及量学要求同极泉；委中穴采取仰卧直腿抬高体位取穴，进针1寸，用提插泻法，使下肢抽动3次；百会、四神聪均向后平刺 1寸，施小幅度高频率捻转补法1 min；四白、神门直刺0.3~0.5寸，施以平补平泻手法1 min；风池、完骨、天柱直刺1~1.5寸，施小幅度高频率捻转补法。留针30 min。针刺上述穴位，每日1次。

五、疗效转归

治疗14天后，患者记忆力及计算力较入院时改善，语言较流利，且应答切题，MMSE为27分，MoCA为25分，右侧肢体不遂较前好转，右侧上肢肌力4级，下肢肌力2级。出院后1个月患者MMSE为27分，MoCA为24分。出院后3个月患者病情稳定，未诉认知障碍较前加重。

临证体会

卒中后认知障碍（PSCI）包括多发性梗死、关键部位梗死、皮质下缺血性梗死和脑出血等卒中事件引起的认知障碍，还包含脑退行性病变，如阿尔兹海默病（AD）在卒中后6个月内进展引起的认知障碍［1］。依据脑卒中后认知障碍的症状特点，中医学将其归属于“健忘”“痴呆”“呆病”“不慧”等范畴。石院士基于中风病“窍闭神匿，神不导气”的病机，指出卒中后认知障碍的病机为“脑髓空虚，神机失用”，病位在脑，本在肾。人体一切记忆、思维、认知皆与脑有关，若脑康健，则神机饱满，肢体自如，记忆力强，语言清晰，思维敏捷；若脑受损，脉络不通，脑失所养，则神机失用，表现为肢体、认知功能的异常。另外，《类证治裁》云：“脑为元神之府，精髓之海，实记忆之所凭也”。因此，认知功能的正常发挥离不开脑神之精明、脑髓之充盛。

本例患者平素体虚，患病后因脑窍闭阻导致髓海不足，脑神失养，使记忆、计算及言语功能受损。石学敏院士根据患者的病情，治以调神益智、益精填髓、疏通经络，采用“调神益智”针刺法。重点在于“调神”，“调神”又分醒神、养神两部分，可起开窍启闭，通畅神道之效，且石院士指出针刺顺序须有先后之分，以达到醒脑益智的目的。具体分析如下：

1. 首以“醒神”，开窍启闭

醒神之穴为内关（双侧）、人中、三阴交（双侧）、丰隆（双侧）、太冲（双侧）。内关、水沟、三阴交合为“醒脑开窍”针刺法中“大醒脑”主穴。内关为手厥阴心包经之络穴，心包为心之外卫，神明出入之关，通阴维脉，可益气养心宁神，清心胸、利三焦，助心神恢复，促进脑神复醒。水沟属督脉，上承督脉之阳气下接任脉之阴气，且督脉直入脑府，刺水沟可开窍醒神，调理阴阳，通窍络而清神志。三阴交为足三阴经交会穴，行补法可补肝肾，调气血，充脑髓，为神发挥功能提供物质基础。丰隆是足阳明胃经之络穴，为化痰之要穴，可化浊祛痰，降逆开窍。太冲为足厥阴肝经之原穴，针之可疏导气血，通调经气，助神驭气以达全身。

2. 次以“养神”，斡旋神机

养神之穴为百会、四神聪、四白（双侧）、神门（双侧）、风池（双侧）、完骨（双侧）、天柱（双侧）。百会隶属督脉，《灵枢·海论》有云：脑为髓之海，其腧上在于盖（即百会）。石学敏院士指出，百会为神机布散之处，针之可升提阳气，助脑得气血荣养，调导神机聚集，使之重掌记忆思维功能；四神聪可填精补脑，安神益智。四白属多气多血之阳明经腧穴，刺之可促使水谷精微化生气血，沟通脑窍，交通阴阳，安神定志。神门为心经之原穴，意为神出入之门户，《玉龙歌》言：“神门独治痴呆病”，刺之以开神之郁结，安神促智。《针灸甲乙经》记载风池、完骨、天柱三穴善治癫疾僵仆，石学敏院士用此三穴以清风益脑，开窍明目，补益脑髓，畅通脑部血气。

3. 施针有序，调神智益

临床应用“调神益智”针刺法时应严格遵循针刺顺序，按照规范手法量学进行操作。针刺时应先刺内关，再刺水沟，后刺三阴交，上三穴针刺操作后施补泻手法达到“调神”治法规范要求后，继刺“醒神”余穴太冲、丰隆等，后刺“养神”诸穴，所刺各穴均施以规范补泻手法。如此施针的理由为：内关可畅心胸之气机，调心胸之气血，水沟可调元神，利清窍，三阴交可滋补肝肾，固本培元。首刺内关可助心行血以上供脑窍，再刺水沟可通调元神，开窍解郁，后刺三阴交可令气血生化有源，后天之本得助。继刺“醒神”余穴，后刺“养神”诸穴，以达醒神养神，调神益智之功用。

醒神，指醒已失主宰之功的元神，以助恢复脑神之精明；养神指补益脑髓，滋养复醒之神。两者合用即为“调神”，一者助神复醒，二者滋养脑神。本案体现了先醒神而后养神的调神思想，与特殊的针刺顺序一起构成了本案取得显著疗效的关键。