基于《瘟疫论》理论探讨新冠肺炎的辨证施治方法

2.2 传变
《瘟疫论·统论疫有九传治法》云：“继而邪气一离膜原，察其传变，众人多有不同者，以其表里各异耳。有但表而不里者，有但里而不表者，有表而再表者，有里而再里者，有表里分传者，有表里分传而再分传者，有表胜于里者，有里胜于表者，有先表而后里者，有先里而后表者，凡此九传，其病不一”[15]。此即所谓“疫有九传”，即感邪初期，邪伏于半表半里之膜原，自此出发，在表里之间形成了九种传变形式，病人各得其一。九传现象反映了不同人体对同一种疾病的不同反应，也体现出了吴又可强调的瘟疫传变之复杂。
根据《瘟疫论》的“表里九传”学说，新冠肺炎初起病位在膜原部位，之后的传变可分为顺传与逆传。中期可向表（气分）传变，通过宣畅气机，使其战汗，盗汗，狂汗，使邪从气分而散，疾病向愈[16]，此为顺传；或者向里（脏腑）传变，疫毒陷肺，里实热结，此为逆传，病情继续发展，疫毒可进一步深入传变，邪毒入营，内陷心包，进入重症期，引起多器官功能衰竭，危及生命[17]。无论何种传变形式，不外乎表里、膜原之间，辨清表里虚实，逐邪外出，疾病方可愈。
2.3 分期论治及辨证要点
吴又可在临证时非常重视疫毒之邪气的清除，针对疫病的不同阶段，他主张清里、攻下与养阴等法[18]。基于《瘟疫论》理论，依据辨证论治的原则，新冠肺炎病情发展可分为早期，中期，后期，恢复期。

2.3.1 初期为疫毒遏湿、邪伏膜原
新冠肺炎初期，邪从口鼻而入，郁伏膜原部位。临床表现以发热为主，常见低热，其热不扬，恶寒或无恶寒，干咳，少痰，神疲乏力，周身酸痛等症状；可伴有纳差，甚至胸闷呕恶。舌质淡红或舌尖稍红，苔白厚腻或薄黄，脉象濡数。邪气从口鼻进入人体后，迅速蔓延，人体营气与卫气的运行机能因此受到阻碍，阳气不能伸展敷布，所以初期以发热为主证。初期，阳气与邪气在体内格斗，不能到达体表，出现恶寒的症状，之后阳气在体内逐渐蓄积，就会到达肌表，至此只发热而不恶寒，即《瘟疫论》中“先憎寒后发热，日后但热而无憎寒也”[19]。邪气伏于膜原，气机不通，影响水湿代谢，湿邪困阻脾胃，脾胃升降失司，则见纳差、胸闷呕恶。多位学者[20,21]认为初期可使用达原饮加减方，开达膜原，祛除湿邪，恢复脾胃的运化功能。
吴又可首创达原饮，达原饮为治瘟疫初起，邪伏膜原的要方。所谓膜原，是指内不在脏腑，外不在经络，附近于胃，表里之分界，半表半里之处。疫毒痰湿阻于膜原为本方主证。舌质淡红或舌尖稍红，脉数，为兼热邪之象；痰湿阻碍气机，故胸闷呕恶，亦为兼证。达原饮[22]方用槟榔辛散湿邪，化痰破结，使邪速溃，为君药。厚朴芳香化浊，理气祛湿；草果辛香化浊，辟秽止呕，宣透伏邪，共为臣药。以上三药，可直达膜原，逐邪外出，同时以其辛燥之性，破脾胃之湿滞，使得气机条畅，水液输布正常。由于热邪伤津耗液，所以加知母滋养阴液；疫热之邪伤耗人体的营血，所以加白芍养阴营血；黄芩可以清解燥热的余邪；共为佐药。甘草有补虚和中，调和诸药的作用，为使药。全方合用，共奏开达膜原、辟秽化浊、宣畅气机、健运脾胃之功。

2.3.2 中期为湿毒化热、络损腑闭
中期新冠肺炎发生传变，传于表者汗之，传于里者下之。顺传可传气分（表），邪气留恋气分而不解，邪热壅肺，临床表现为高热，气短，喘息，汗出，临床治以麻杏石甘汤辛凉宣泄，清肺平喘，祛湿解毒，从气分而解[23]。正如《瘟疫论》中“温疫脉长洪而数，大渴复大汗，通身发热，宜白虎汤”[24]，“白虎汤辛凉发散之剂，清肃肌表气分药也。盖毒邪已溃，中结渐开，邪气分离膜原，尚未出表，然内外之气已通，故多汗，脉长洪而数。白虎辛凉解散，服之或战汗，或自汗而解”[25]。吴又可认为疫邪在膜原溃散，郁结逐渐散开，邪气离开膜原，还没有散出体表，但是体内和体外的气机已经畅通，病人表现出高热、汗出，所以使用白虎汤发散气分的郁热，使病人通过汗解的方式痊愈。因此20个省市的诊疗方案中[26]，新冠肺炎中期以麻杏石甘汤加减施治，通过战汗透邪，使邪随汗出。
另一种情况为，邪气由膜原部位向里传变，疫毒入里陷肺，临床表现为高热，咳嗽痰少或有黄痰，胸胁胀痛，喘促气急，腹胀便秘，舌暗红，苔黄腻，脉滑数。疫毒入里，湿蕴化热，高热反复。此时典型的症状为腹胀便秘，疫毒陷肺，则肺气壅滞，肺失宣降，致腑气不通。国医大师唐祖宣[27]推荐使用白虎汤合大承气汤加减来清肺泄热，通腑平喘。国医大师熊继柏[28]认为此时要用吴鞠通的宣白承气汤清肺通腑来解毒热。邪偏于里，吴又可尤其推崇下法[8]，治宜泻热攻下，轻者以达原饮加大黄，重者急投大承气汤。此外，吴又可还提出内壅不汗，蓄血，下格，脉厥，体厥等六种里证变证，病机皆为邪气里结为主，因而治疗也以攻下为主，采用各种加味承气汤分别治之。其中大黄是主要药物，苦寒沉降，既能荡涤肠胃，泻热攻积，又能清热解毒，导热下行。通过泻下药物以攻逐里实邪热，使热从下泄。

2.3.3 后期为毒陷心包、内闭外脱
邪毒进一步内陷心包，形成内闭外脱之证。临床表现为高热，呼吸困难，动则气喘，或需辅助通气，伴神昏，烦躁，汗出肢冷。舌质紫暗，苔黄腻或燥，脉浮大无根。本期系疾病危重期，疫毒进一步深入传变，内传心包，以高热，神昏，厥逆为主要表现，治以开闭固脱，解毒救逆，注意根据阴阳虚实辨证施治[29]。这正符合《瘟疫论》中所描述[8]，逆者，邪盛正衰，阴虚则谵语，阳虚则虚烦似狂，气血俱虚则不语，诸证所现，均为病情危重，有离诀之虞。
“应下失下，或缓羁迟，火毒壅盛，里邪壅闭，伤阴耗气。如正虚邪实，当攻补兼施，大黄仍为祛邪之必用之品。如邪去正衰，则根据阴阳气血之偏，选用各种加减养荣汤。如斑毒内陷，宜托里举斑汤加人参以治之”[8]。吴又可认为此时病人病情危重，邪气实而正气虚，正气受损不能振奋抗击邪气，治疗上应当攻补兼施，祛邪与扶正同用，若出现神识不清，脉搏微弱，则属于危险的征兆，应当在托里举斑汤中加入人参，大补元气。《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第七版）》[3]推荐后期治疗方案为人参15 g，黑顺片10 g（先煎），山茱萸15 g，送服苏合香丸或安宫牛黄丸。苏合香丸与安宫牛黄丸开闭固脱，解毒救逆。人参为补气固脱的第一药；附子为回阳救逆的要药，有补火助阳，散寒止痛的功效；山茱萸味酸涩，性微温，具有补益肝肾，收敛固涩的功效，为防止元气虚脱之要药。

2.3.4 恢复期为正虚邪恋
恢复期，邪气未尽而正气亦虚损。临床表现为：高热已退，可有低热，气短、神疲倦怠、乏力，纳差呕恶、痞满，口干咽燥，小便淡黄，大便干结或无力，舌红少津或舌嫩红或舌淡胖，少苔或稍黄或苔白滑，脉细数或脉细弱。
恢复期余邪未尽，吴又可提出了“凡有阴枯血燥者，宜清燥养荣汤”。病愈之后，残余的邪气还留在病人体内，损伤的阴津血液还没有恢复，凡是病人存在阴虚血少而干燥的情况，应该用清燥养荣汤进行治疗[30]；假如患者还存有余热，用柴胡养荣汤；或者在里的证候没有清除干净，使用承气养荣汤；痰液很多，咳吐不断，胸膈部位憋闷不适，使用蒌贝养荣汤。“盖内热之极，得冷饮相救甚宜”[31]，据此创制了增液承气汤、雪梨浆、五汁饮等剂，为后世所用。在疫病的恢复期，吴又可强调养阴。新冠肺炎的恢复期，湿毒之邪未尽，肺脾正虚未复，气阴两伤。脾胃为后天之本，气血生化之源，对于后期恢复有重要意义，此时应当多使用补气健脾，养阴生津之品，处方以阴虚型用沙参麦冬汤，气虚型用黄芪六君子汤[28]。因此16个省市恢复期诊疗方案中[26]，在前10味频次较高的中药中补虚药占6味，其中黄芪、甘草、太子参、党参均属于补气药，沙参和麦冬为补阴药，符合国家诊疗方案中对于恢复期益气养阴的治法。吴又可强调的养阴不限于疫病的恢复期，应在整个疫病的过程中，时时注重保津护阴。
3 新冠肺炎施治须遵循的三大法则
3.1 祛邪为第一要义
……
3.2 忌妄用汗下之法
……
3.3 病程中注意顾护脾胃
有形之水赖无形之气推动，气乱则水滞，易生痰湿水饮等，而肺主宣发肃降，故能通调水道，为水之上源，脾胃主运化水湿，将水谷精微输布周身，且为中焦气机之枢纽，两者共同调节人体的水液代谢。当邪伏膜原，扰乱全身气机，肺失宣肃，脾胃气机升降失司，尤其此次戾气以“湿毒”为主，致使体内湿毒壅盛，又反过来阻碍气机运行，形成恶性循环。当湿毒化热伤阴，易至热结里实，扰乱心神，病势深入难解。在疾病的后期，邪虽已去，然正气大伤，病邪易伏藏于内，病情反复，脾胃为气血生化之源，调理脾胃有助于恢复正气，如《瘟疫论·调理法》所言“能食者，自然虚回，而前证自除；设不能食者，正气愈夺，虚证转加，法当峻补”[36]，胃气强弱直接关系到预后情况，但“胃气薄弱，最难调理”[36]，所以在治疗过程中也需重视脾胃功能的保护，同时培土亦能生金。汗、下之法若使用不当皆会伤及脾胃。当疫邪留于气分，解以战汗，治疗上用白虎汤加生姜，意在取生姜调节石膏、知母之寒凉碍胃[36]。若下之过早，徒伤胃气，若下之过甚，又易致“下后反呕”“下后反脉数”等变证[37]。到后期更以扶正、恢复脾胃之气为主。《瘟疫论》中顾护脾胃的思想对于临床辨证论治、改善预后及缩短病程有着重要的指导意义。

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